JMスマイルクリニック 心療内科問診表
少しお時間をいただきますが、ご来院前に記入していただくと受付がスムーズになりますので是非ご協力下さい。
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お名前  *
お名前 ふりがな *
生年月日  *
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〒と住所 *
電話番号 *
緊急連絡先
e-mail
自宅の最寄駅はどちらですか? *
職場の最寄駅はどちらですか? *
1-1.今日はどのようなことがお困りで来院されましたか? *
1-2.当てはまる症状に〇をおつけ下さい。複数選択可。 *
Required
2.1のような症状が生じたのはいつ頃からですか? 例)2020年1月ごろ *
3-1.今までに心療内科・精神科・神経内科を受診されたことはありますか? *
3-2.受診されたことがある方は病院・診療所名をご記入下さい。
3-3.通院時期
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3-4.治療内容
3-5.受診されたことがある方は病院・診療所名をご記入下さい。
3-6.通院時期
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3-7.治療内容
4-1.これまでに大きな病気をしたことがありますか? *
4-2.ある方は当てはまるものに○をつけて下さい。
5-1.現在内服されているお薬はありますか? *
5-2.内服されているお薬を教えて下さい。
6-1.今までお薬のアレルギーを指摘されたことはありますか? *
6-2.ある方は薬の名前と症状を教えて下さい。
7-1.現在勤務中の方は職業について教えて下さい。例)営業 事務職
7-2.勤続_年 勤務時間 _時〜_時  
7-3.週休_日   残業 月平均_時間
7-4.休日出勤 *
7-5.転職歴 ある方は回数 *
7-6.最終学歴と学校名 (学校名は任意) *
8-1.血縁関係にある方が心療内科・精神科に通院していたことはありますか? *
8-2.ある方は内容を教えてください。例)おばがうつ病で入院
9.家族構成を教えてください。同居のご家族を☑ *
Required
10.ご自身の性格についてどう思われますか? *
Required
11-1.お酒を飲みますか? *
11-2.飲まれる方は具体的にご記入下さい。
12-1.たばこを吸いますか? *
12-2.吸う方は1日何本くらいですか?
13.(女性の方のみ)月経について当てはまるものに〇をつけて下さい。
Clear selection
14-1.当院をどのようにしてお知りになりましたか? *
Required
14-2.どのようなワードで検索しましましたか? *
15.当院を選択して頂いた理由を教えて下さい。 *
Required
16.追加問診票(書きたい方のみ)いつ頃から、どんな症状でお困りかをお書きください。箇条書きでも結構です。
17.心理テストにもご協力下さい。 *
めったにない
時々そうだ
しばしばそうだ
いつもそうだ
気分が沈んでゆううつだ
朝方が一番気分がいい
些細なことで泣いたり、泣きたくなる
夜、よく眠れない
食欲は普通にある
性欲は普通にある(異性の友人とつきあってみたい)
最近やせてきた
便秘している
ふだんより動悸がする(胸がドキドキする)
何となく疲れやすい
気持ちはいつもさっぱりしている
いつもと変りなく仕事(身のまわりのこと)ができる
落ち着かず、じっとしていられない
将来に希望(楽しみ)がある
いつもよりイライラする
迷わず物事を決めることができる
役に立つ人間だと思う
今の生活は充実していると思う
自分が死んだほうが、他の人は楽に暮らせると思う
今の生活に満足している
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