JMスマイルクリニック 心療内科問診表
少しお時間をいただきますが、ご来院前に記入していただくと受付がスムーズになりますので是非ご協力下さい。
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お名前 *
ふりがな *
性別 *
生年月日 *
MM
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年齢 *
〒 *
住所 *
電話番号 *
緊急連絡先
自宅の最寄駅はどちらですか? *
職場の最寄駅はどちらですか? *
_1_1.今日はどのようなことがお困りで来院されましたか? *
_1_2.当てはまる症状に〇をおつけ下さい。複数選択可。 *
Required
_2.1のような症状が生じたのはいつ頃からですか?＿例.2020年1月ごろ *
_3_1.今までに心療内科・精神科・神経内科を受診されたことはありますか? *
_3_2.受診されたことがある方は病院・診療所名をご記入下さい。
_3_3.通院時期
MM
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DD
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_3_4.治療内容
_3_5.受診されたことがある方は病院・診療所名をご記入下さい。
_3_6.通院時期
MM
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DD
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YYYY
_3_7.治療内容
_4_1.これまでに大きな病気をしたことがありますか? *
_4_2.ある方は当てはまるものに○をつけて下さい。
_5_1.現在内服されているお薬はありますか? *
_5_2.内服されているお薬を教えて下さい。
_6_1.今までお薬のアレルギーを指摘されたことはありますか? *
_6_2.ある方は薬の名前と症状を教えて下さい。
_7_1.現在勤務中の方は職業について教えて下さい＿例.営業　事務職
_7_2.勤続年数　勤務時間＿時...＿時
_7_3.週休＿日　残業　月平均＿時間
_7_4.休日出勤 *
_7_5.転職歴＿ある方は回数 *
_7_6.最終学歴と学校名＿学校名は任意 *
_8_1.血縁関係にある方が心療内科・精神科に通院していたことはありますか? *
_8_2.ある方は内容を教えてください＿例.おばがうつ病で入院
_9.家族構成を教えてください。同居のご家族をチェックしてください *
Required
_10.ご自身の性格についてどう思われますか? *
Required
_11_1.お酒を飲みますか? *
_11_2.飲まれる方は具体的にご記入下さい。
_12_1.たばこを吸いますか? *
_12_2.吸う方は1日何本くらいですか?
_13.女性の方のみ＿月経について当てはまるものに〇をつけて下さい
Clear selection
_14_1.当院をどのようにしてお知りになりましたか? *
Required
_14_2.どのようなワードで検索しましましたか? *
_15.当院を選択して頂いた理由を教えて下さい。 *
Required
_16.追加問診票＿書きたい方のみ　いつ頃からどんな症状でお困りかをお書きください。箇条書きでも結構です。
_17.心理テストにもご協力下さい。 *
めったにない
時々そうだ
しばしばそうだ
いつもそうだ
気分が沈んでゆううつだ
朝方が一番気分がいい
些細なことで泣いたり、泣きたくなる
夜、よく眠れない
食欲は普通にある
性欲は普通にある　異性の友人とつきあってみたい
最近やせてきた
便秘している
ふだんより動悸がする　胸がドキドキする
何となく疲れやすい
気持ちはいつもさっぱりしている
いつもと変りなく仕事、身のまわりのことができる
落ち着かず、じっとしていられない
将来に希望、楽しみがある
いつもよりイライラする
迷わず物事を決めることができる
役に立つ人間だと思う
今の生活は充実していると思う
自分が死んだほうが、他の人は楽に暮らせると思う
今の生活に満足している
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