SELF-DEFENSE - Inscription Angers du 28 au 31 octobre 2019
Population : Les enseignants titulaires du CFEB, CQP, BPJEPS, B.E.E.S, DEJEPS ou DESJEPS en exercice dans une association affiliée à la FFJDA

Date limite d''inscription : au plus tard le 28 septembre 2019

RAPPEL : PENSEZ A VOUS LICENCIER POUR LA SAISON 2019-2020
INFORMATIONS STAGIAIRE :
Nom *
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Prénom *
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Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse complète *
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Téléphone *
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Email (pour envoi de la convocation) *
Your answer
Ligue *
Your answer
Numéro de licence en cours *
Your answer
Diplôme(s) *
Plusieurs réponses possibles
Required
Grade *
Je m'inscris :
Après envoi de cette inscription, je joins par courrier postal, en 2 exemplaires, la convention de formation (si salarié d'une entreprise) OU contrat de formation (si stagiaire individuel), et selon si je suis interne ou externe les règlements suivants (à l'ordre de la FFJDA : indiquer vos nom et prénom au dos du chèque si celui-ci n'est pas à votre nom).
en tant que : *
Required
Si stagiaire interne, préciser si arrivée la veille (Oui/Non) : *
Si vous n'êtes pas concerné par ce champs, mettre ci-dessous "RAS"
Your answer
Si stagiaire bénévole ou justifiant d'un refus de l'OPCO, préciser ci-dessous si vous êtes interne ou externe (avec ou sans repas midi et/ou soir) *
Si vous n'êtes pas concerné par ce champs, mettre ci-dessous "RAS"
Your answer
POUR INFORMATION : la totalité, par chèque global, du montant indiqué ci-dessus sera encaissé après la date limite d'inscription. La facture vous sera remise sur place à la fin du stage. Pour les stagiaires individuels, la facture du solde vous sera remise pour règlement sur place à la fin du stage et à remettre au responsable de stage
FINANCEMENT
Si salarié d'une entreprise, il s'agit d'un financement par votre employeur (compléter les champs club employeur ci-dessous): *
Required
Club employeur *
Si stagiaire individuel, vous n'êtes pas concerné par ce champs, donc mettre ci-dessous "RAS"
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Adresse complète club employeur *
Si stagiaire individuel, vous n'êtes pas concerné par ce champs, donc mettre ci-dessous "RAS"
Your answer
Siret *
Si stagiaire individuel, vous n'êtes pas concerné par ce champs, donc mettre ci-dessous "RAS"
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Nom de l'OPCO *
Si stagiaire individuel, vous n'êtes pas concerné par ce champs, donc mettre ci-dessous "RAS"
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JE DECLARE :
avoir lu et accepté : *
Required
Attention : la validation de votre inscription est soumise à la réception du / des chèque(s) à envoyer par courrier postal au plus tard le 28 septembre 2019
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