FORMULIR DATA CALON MAHASISWA SANTRI KESEHATAN T.A. 2022/2023
Bismillahirrahmanirrahim.
Terima Kasih kepada Calon Mahasiswa Santri Kesehatan Baru yang telah memilih melanjutkan studi ke jenjang pendidikan tinggi di kami dengan Dual Progam - Kuliah dan Nyantri. Untuk mempermudah kami dalam mendata maka isilah dengan benar dan menggunakan huruf kapital semua.
Email *
NAMA LENGKAP *
NIK (Nomor dalam KTP/C1) : *
TEMPAT LAHIR (Kota/Kabupaten) : *
TANGGAL LAHIR (DD/MM/YYYY) *
AGAMA : *
Required
ALAMAT LENGKAP : *
KOTA/KABUPATEN : *
PROPINSI : *
NOMOR HP AKTIF : *
EMAIL : *
INSTAGRAM : *
TINGGI BADAN (CM) : *
BERAT BADAN (KG) : *
JENIS KELAMIN : *
Required
DATA SEKOLAH (SMU/SMK/MA) / PESANTREN (MA) :
NAMA SEKOLAH : *
JURUSAN DI SEKOLAH : *
ALAMAT SEKOLAH : *
KOTA/KABUPATEN SEKOLAH : *
PROPINSI : *
DATA ORANG TUA SISWA
NAMA IBU KANDUNG : *
NAMA AYAH : *
PEKERJAAN ORANG TUA/WALI  : *
ALAMAT ORANG TUA : *
HO HP ORANG TUA/WALI : *
PILIHAN PROGRAM STUDI
PROGRAM STUDI : *
Required
Kamu mengisi formulir ini, mendapat informasi dari : *
Required
Kamu mengisi formulir ini, ortu sudah mengetahui :
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surya Global.