Casal Estiu Vedruna Palamós 2018
ESCOLA VEDRUNA PALAMÓS & AMPA VEDRUNA PALAMÓS
Dades del participant
Ompliu les dades del participant i la fitxa de salut amb totes aquelles dades que creieu necessàries que ens heu d'informar pel bon funcionament del Casal. La fitxa de salut és una obligació legal que estableix el Decret 137/2003 de 10 de Juny, informació que mantindrem amb la màxima confidencialitat de conformitat amb la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal.
Captionless Image
NOM I COGNOM DEL PARTICIPANT
DATA NAIXEMENT:
ADREÇA:
CORREU ELECTRÒNIC:
TELÈFONS DE CONTACTE:
Té algun tipus d'impediment físic? Quin?
Té algun tipus de malaltia crònica o d'al.lèrgia? Quina?
S'ha posat totes les vacunes que li pertoquen?
Pren algun medicament? Quin?
Hi ha algun aliment que no pot menjar? Quin?
Malaties que té sovint,
Observacions:
Nom i cognom del pare, mare o tutor legal i DNI:
Data:
MM
/
DD
/
YYYY
CAL ADJUNTAR LA TARGETA SANITÀRIA I EL CALENDARI DE VACUNES
TALLA DE LA SAMARRETA:
QUINZENES:
És quedarà a dinar al casal?
Cal fer el pagament abans del 15 de juny amb el nom del participant a :
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Vedruna Catalunya Educació. - Terms of Service - Additional Terms