走進首都-北京國情考察團2018
日期:2018年12月26至31日(六天)
對象﹕全港各大專院校學生 (全日制及兼讀制均可報名)
費用﹕$2800 (已包括來回機票、住宿、膳食及保險)

參加者必須預留時間出席面試(10月下旬至11月)、出發前簡介會(暫定12月8日)及分享會(暫定2019年1月18或29日),詳情會於報名後以電郵形式通知

1.英文全名 *
請根據身份證上的格式填上英文姓名,如 Chan Tai Man。
2.中文全名 *
姓名必須與身份證/旅遊證件相同。
3.身份證號碼 *
括號 " ( ) " 亦須填上。
4.性別 *
5.年齡 *
6.出生日期 *
DD/MM/YYYY (例如:31/12/2016)
7.所屬院校 *
8.所屬院校名稱
如上題選擇"其他",請在此題填上院校名稱
9.主修科目 *
10.年級 *
如一年級,請填上「1」
11.聯絡電話 *
請跟據以下格式填寫:98765432
12.傳真
請跟據以下格式填寫:29876543
13.電郵 *
請務必提供有效的電郵地址,有關活動的所有資訊也會透過電郵方式通知。
14.家居地址 *
15.緊急事故聯絡人姓名 *
16.緊急事故聯絡人手堤電話 *
請跟據以下格式填寫:98765432
17.緊急聯絡人與參加者關係 *
18. 你是否香港永久居民 *
19.健康申報 - 以往曾否有經驗顯示閣下健康不適宜作劇烈運動? *
20. 詳細情況
21.健康申報 - 以往曾否患有嚴重 / 長期性的疾病? *
22.疾病名稱
23.健康申報 - 以往曾否因病入院接受治療、檢查或大小手術? *
24.原因
25.健康申報 - 是否需要長期服藥? *
26.疾病名稱
27.健康申報 - 是否有食物、藥物或其他敏感? *
28.敏感源頭
29. 健康申報 - 是否需要特別膳食安排 *
31.證件資料 - 證件類別 *
32.證件號碼 *
括號 "( )" 亦須填上(如適用)
33.證件有效期 *
DD/MM/YYYY (例如:31/12/2016)
34.聲明 *
本人同意參加上述由和富社會企業主辦及中華青年交流中心承辦之「走進首都-北京國情考察團2018」,亦已詳細閱讀及接受主辦及承辦機構有關上述活動的章程,並且授權貴機構可決定及執行緊急醫療事故之處理方法。如因情況緊急而未能通知,則無須事先通知本人/家長/監護人。謹此聲明上述健康申報正確無訛,以及本人身體狀況良好,並無任何疾病導致不適宜參加是次活動。若本人不注意安全或不遵守導師的指導而遇到任何意外,引致損傷或死亡,本人將不會向 貴機構追究任何責任或賠償。此外,本人在此聲明於2017-18年度及2018-19年度期間沒有參加過青年事務委員會之「內地青年交流資助計劃」。本人亦明白主辦、協辦、承辦、支持及贊助機構有權使用參加者於活動期間之照片、錄影帶、作品、意見表及感謝信作宣傳之用,並於是次活動中所提供的所有個人資料及文件只用作是次交流團籌備之用,並不會用作其他用途。
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