「被災者ホームステイ」　登録フォーム
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恐れ入りますが、「被災者ホームステイ」登録フォームは、下記のURLに変更しております。

http://earthdaymoney.org/hhs/apply.html

上記より、お申し込みをお願いいたします。

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「被災者ホームステイ」の受け入れに、ご協力・ご関心を寄せていただき、ありがとうございます。
以下の項目にご記入いただき、最下部にある「送信ボタン（Submit）」をクリックしてください。
みなさまの、お力添え、お気持ちに、心より、感謝します。
お名前 *
Name
回答を入力
ご連絡先（携帯電話番号） *
Phone Number (Mobile)
回答を入力
ご住所（都道府県）
Prefecture
回答を入力
ご住所（市町村以下） *
Address　（アパート・マンション等にお住まいの方は、アパート・マンション名もご記入をお願いします）
回答を入力
電子メールアドレス *
E-mail
回答を入力
性別 *
Sex
年齢 *
Age
同居家族の構成
Family members including yourself　（回答者ご本人も含めて、家族構成の人数内訳をご記入願います。また、「該当なし・0人」の項目も、必ず「0人」のボタンを選択・入力してください。）
0人
1人
2人
3人
4人
乳幼児　Age:0-5
小学生　Elementary School
男子 中学・高校・大学生　Male Jr&Sr High
女子 中学・高校・大学生　Female Jr&Sr High
成人男性（卒業後～49才）　Male 18-49
成人女性（卒業後～49才）　Female 18-49
実年男性（50～64才）　Male 50-64
実年女性（50～64才）　Female 50-64
高齢男性（65才以上）　Male 65+
高齢女性（65才以上）　Female 65+
ペット　Pets
提供可能なお部屋について
Available Rooms　（「該当なし・0」の項目も、必ず「0」のボタンを選択・入力してください。）
0
1部屋
2部屋
鍵のかかる個室　Private rooms with locks
鍵のかからない個室　Private rooms without locks
アパート・マンション等の一室　Independent flat
その他のスペース　Others
間取り・広さ等 *
Description of the rooms　ご提供いただける部屋の間取りや広さについて、詳しくご記入いただければ幸いです。
回答を入力
寝具の数 *
Number of beds etc.
最寄り駅と駅からの交通アクセス *
Nearest train stations & distance from the station　（記入例：東急東横線 学芸大学駅から、バスで10分）
回答を入力
対応できる外国語
Language　（記入例：英語）
回答を入力
喫煙について *
Smoking
受け入れ可能期間 *
Possible period
その他の留意事項、要望等
Any comments　受け入れに当たっての注意点・ご要望等あればご自由にご記入ください。
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