Plasma Donor Registration Form
" করোনা জয়ী ১ জন ব্যক্তির প্লাজমা হয়তো বাঁচাতে পারে ৩জন করোনা আক্রান্ত ব্যক্তির প্রাণ।"
*** আপনি প্লাজমা দান করতে আগ্রহী হলে নিচের তথ্য গুলো পূরণ করুন *** *
Captionless Image
নাম :- *
(ইংরেজিতে লিখুন)
বয়স :- *
(ইংরেজিতে লিখুন)
ওজন :- *
(ইংরেজিতে লিখুন)
লিঙ্গ *
** যদি আপনি মহিলা হন ,তাহলে কখনো গর্ভধারণ করেছেন কি?
Clear selection
মোবাইল নম্বর :- *
(এগার ডিজিটের মোবাইল নম্বরটি ইংরেজিতে লিখুন)
বর্তমান ঠিকানা :- *
Blood Group *
১ম পজিটিভ (+ve) করোনা টেস্ট এর নমুনা সংগ্রহের তারিখ :- *
MM
/
DD
/
YYYY
১ম নেগেটিভ (-ve) করোনা টেস্ট এর নমুনা সংগ্রহের তারিখ :- ( ** যদি নমুনা সংগ্রহ করা না হয়ে থাকে তবে ফাঁকা রাখুন **)
MM
/
DD
/
YYYY
২য় নেগেটিভ (-ve) করোনা টেস্ট এর নমুনা সংগ্রহের তারিখ :- ( ** যদি নমুনা সংগ্রহ করা না হয়ে থাকে তবে ফাঁকা রাখুন ** )
MM
/
DD
/
YYYY
আক্রান্ত হবার পর যদি উপসর্গ থেকে থাকে, তাহলে উপসর্গ মুক্তির তারিখ লিখুন :- ( ** যদি উপসর্গ না থাকে তবে ফাঁকা রাখুন ** )
MM
/
DD
/
YYYY
আপনার কোন শারীরিক অসুস্থতা আছে কি ? ( হ্যাঁ / না ; যদি হ্যাঁ হয় তবে উল্লেখ করুন ; যেমন- ডায়াবেটিস , উচ্চ রক্তচাপ , কিডনী রোগ , হৃদরোগ ) *
কোন মন্তব্য থাকলে লিখুন
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy