リハビリ施設、設立前アンケート
この度、リハビリ施設の開業を来年度に計画しております。つきましては、実際に保険外でリハビリを受けたいと思われている方にアンケート調査を実施させて頂きたく思います。
 個人情報については、金融機関に「リハビリに対する金額・プラン・どうなりたいか」に限り一部公開を予定しております。それ以外の情報は、適正な管理を行うとともに、個人情報の保護に努めます。 利用目的に照らして不要となった個人情報については、速やかに且つ適正に削除・廃棄いたします。氏名記入にて上記の内容に同意されたとみなします。
Email address *
氏名
Your answer
年齢 *
Your answer
診断名 例)大胆骨頸部骨折、THA、脳梗塞など
Your answer
1週間、リハビリに払える金額は? *
1時間、リハビリに払える金額は? *
1ヶ月、リハビリに払える金額は? *
リハビリに求める事は? *
希望したいリハビリプランは? *
リハビリに対する思いを聞かせてください
Your answer
このような施設があれば来店しようと思われますか? *
Captionless Image
来店しようと思わないを選択された理由を教えてください。
Your answer
住所
OPEN次第、「来店したい」にチェックされた方に施設案内を送付致します。
Your answer
郵便番号
Your answer
電話番号
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy