Přihláška na kurz
E-LEARNINGOVÝ KURZ
PÉČE O RODIČE PO PERINATÁLNÍ ZTRÁTĚ

Pokud přihlašujete více účastníků, prosíme o vyplnění přihlášky na každého z nich samostatně.

Email address
jméno a příjmení účastníka
titul před jménem
Your answer
jméno
Your answer
příjmení
Your answer
titul za jménem
Your answer
datum narození účastníka
MM
/
DD
/
YYYY
profese a pracoviště účastníka (u studujících obor a škola)
Your answer
telefon účastníka
Your answer
e-mail účastníka
Your answer
adresa účastníka kurzu
ulice a čp
Your answer
PSČ a město
Your answer
fakturační adresa plátce
Prosíme o vyplnění přesných fakturačních údajů, pokud vyžadujete fakturu.
V přihlášce na druhého a dalšího účastníka není nutné vypisovat kompletní údaje, stačí název organizace.
název organizace
Your answer
ulice a čp
Your answer
PSČ a město
Your answer
Your answer
DIČ
Your answer
Informace k platbě
ÚČASTNICKÝ POPLATEK 2.150,- Kč zahrnuje celý kurz včetně obou workshopů. Poplatek za více účastníků lze uhradit jednou částkou (tj. 2.150 Kč x počet účastníků).

PLATBU ZAŠLETE nejpozději do 10 dnů od odeslání přihlášky na účet č. 2600173430/2010, VS 3333.

Potvrzení úhrady / fakturu obdržíte po zaplacení na e-mail zadaný v úvodu formuláře.

Zde uveďte e-mail pro zaslání faktury, pokud se liší od úvodního:

Your answer
VÁŠ DOTAZ / VZKAZ PRO NÁS
Your answer
Ochrana osobních údajů
Souhlasím až do písemného odvolání se zpracováním výše uvedených údajů a údajů o došlých platbách spolku Dlouhá cesta z.s., za účelem jejich interního využití. Poskytnuté informace nebudou postoupeny třetím osobám a bude s nimi naloženo v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.
Děkujeme za Vaši přihlášku do kurzu Péče o rodiče po perinatální ztrátě.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Please complete the captcha before submitting the form.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms