Ý kiến về chất lượng khám chữa bệnh
Phân loại ý kiến *
Khâu khám, chữa bệnh mà Ông/Bà muốn góp ý *
Required
Nội dung ý kiến (Ông/Bà điền chi tiết nội dung muốn phản ánh vào đây) *
Gửi hình ảnh liên quan đến phản ánh, đóng góp gửi đến bệnh viện
Xin Ông/Bà cung cấp thêm thông tin về bản thân
Ông/Bà là:
Ông/Bà đã khám và điều trị tại bệnh viện?
Ông/Bà đang sống ở TPHCM hay tỉnh khác
Nếu được xin Ông/Bà cung cấp thêm thông tin về bản thân (họ tên, giới tính, năm sinh, địa chỉ, số điện thoại, email) để bệnh viện có thể phản hồi kết quả giải quyết phản ánh (nếu có)
Họ và tên
Năm sinh (hoặc tuổi)
Số điện thoại *
địa chỉ email
Đia chỉ
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms