熊本FA事故通知フォーム
熊本FAにて加入しているスポーツ安全保険の事故通知用
Email address *
事故対応について
事故通知後、被保険者(負傷者)へ保険金請求に必要な書類一式が、スポーツ安全協会より直接送付されます。
すべての治療が終わりましたら必要書類に記入いただき、県協会事務所まで返信用封筒(スポーツ安全協会宛)を同封の上、郵送ください。
協会事務局にて協会印を押印して、スポーツ安全協会へ郵送いたします。

保険についての詳細は下記を参照
https://www.sportsanzen.org/

負傷者の氏名 *
Your answer
負傷者の氏名フリガナ *
Your answer
郵便番号 *
記載例)861-4101
Your answer
負傷者の住所 *
重要な資料が届きますので、アパートなどは部屋番号まで記入
Your answer
負傷者の年齢 *
Your answer
負傷者の電話番号 *
Your answer
事故の日時 *
例)4月4日 17時00分頃
Your answer
事故の場所 *
施設名などを記入ください
Your answer
事故の詳細状況 *
何をしているとき、何が起きて、どのようになったか
Your answer
傷害の部位・内容 *
例:「部位」頭部、大腿、足関節、上腕など 「内容」骨折、脱臼、捻挫、打撲、裂傷、熱中症  25文字以内
Your answer
医療機関名(正式名称) *
複数通った場合は、2つ目移行も記載
Your answer
治療期間(見込み) *
期間と入院の有り・無し、通院の有り、無しを記載
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms