熊本FA事故通知フォーム
熊本FAにて加入しているスポーツ安全保険の事故通知用
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負傷者の氏名 *
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負傷者の氏名フリガナ *
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郵便番号 *
記載例)861-4101
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負傷者の住所 *
重要な資料が届きますので、アパートなどは部屋番号まで記入
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負傷者の年齢 *
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負傷者の電話番号 *
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事故の日時 *
例)4月4日 17時00分頃
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事故の場所 *
施設名などを記入ください
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事故の詳細状況 *
何をしているとき、何が起きて、どのようになったか
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傷害の部位・内容 *
例:「部位」頭部、大腿、足関節、上腕など 「内容」骨折、脱臼、捻挫、打撲、裂傷、熱中症  25文字以内
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医療機関名(正式名称) *
複数通った場合は、2つ目移行も記載
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治療期間(見込み) *
期間と入院の有り・無し、通院の有り、無しを記載
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