แบบสำรวจข้อมูลภูมิคุ้มกันต่อโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน สำหรับนักศึกษาวิทยาศาสตร์สุขภาพ
ประจำภาคการศึกษาที่ 3 ปีการศึกษา 2562
เริ่มตั้งแต่ วันที่ 10 - 29 กุมภาพันธ์ 2563
ชื่อ-นามสกุล พร้อมคำนำหน้าชื่อ (นาย/นาง/นางสาว) *
รหัสนักศึกษา *
สำนักวิชา ( เช่น เภสัชศาสตร์ พยาบาลศาสตร์ ยกเว้น สหเวชศาสตร์ และ สาธารณสุขศาสตร์ ขอให้ระบุหลักสูตร ) *
เบอร์โทรติดต่อ (0xx-xxx-xxxx) *
เลขบัตรประจำตัวประชาชน *
วัน/เดือน/ปี เกิด *
MM
/
DD
/
YYYY
ท่านเคยได้รับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีหรือไม่ *
ท่านเคยเป็นโรคสุกใสหรืองูสวัสดิ์ หรือเคยได้รับวัคซีนป้องกันสุกใสหรือไม่ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) *
Required
ท่านเคยได้รับวัคซีนคอตีบ บาดทะยัก หรือไม่ *
ท่านเคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคหัดหรือไม่ *
ท่านได้รับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ในปีนี้หรือไม่ *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy