COVID 19 QUESTIONNAIRE
First and Last Name/ Prénom et Nom Famille *
Today's Date/ Date d'aujourdhui *
MM
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DD
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YYYY
Temperature taken by staff member/ Température prise par un membre du personelle *
Please check any of the following symptoms you are presenting of COVID-19 identified by Ontario Health Services/ SVP cocher les symptômes dont vous présentez du virus COVID-19 qui sont identifiés par le Bureau des service de santé de l'Ontario *
Required
Are you awaiting a test result for COVID-19?/ Est-ce que vous attendez des resultats pour un test COVID-19? *
Have you been in close contact with someone that has tested positive with COVID-19 in the past 14 days?/ Avez-vous été en contact avec une personne qui a tester positif pour le test COVID-19 dans les 14 derniers jours? *
Have you traveled outside of Canada in the last 14 days? / Avez-vous voyagé à l'exterieur du Canada dans les derniers 14 jours? *
Have you been in close contact with a person who is sick or has recently traveled outside of Canada? / Avez-Vous été en contact avec une personne qui a la grippe ou qui a voyagée hors du Canada? *
Do you understand that Ontario Health Officials have asked individuals to maintain social distancing of at least 2 meters (6 feet) and it is not possible to maintain this distance during your treatment? *
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