Formulario de permiso de Outreach
Por favor, complete este formulario por cada estudiante que asiste a Dunes Learning Center. Si usted tiene alguna pregunta, por favor llame Dunes Learning Center al (219)395-9555 o envíe un correo electrónico a azick@duneslearningcenter.org
Apellido del Maestro
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Nombre de Escuela *
Nivel de Grado *
Fecha de nacimiento *
MM
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DD
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YYYY
Nombre del Estudiante (Primero y último) *
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Primer nombre de guardián *
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Apellido de guardián *
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Teléfono Celular *
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Correo Electrónico *
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Salud del Estudiante: Alergias y Condiciones
Por favor escriba cualquier condición médica crónica o seria o enfermedad/cirugía reciente. Describa cualquier problema de comportamiento o discapacidad de aprendizaje diagnosticado, así como perturbaciones del sueño o cosas que le inquieten. Incluye picaduras de insectos, alergia a medicamentos, al polen, asma, etc. Por favor, incluya la gravedad y el tratamiento.
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Autorización para uso de Fotos *
Acuerdo de participación y liberación de responsabilidad de Dunes Learning Center *
Certifico que la información anterior es verdadera, precisa y completa. Reconozco que hay un elemento de riesgo en cualquier actividad al aire libre y asumo voluntariamente ese riesgo. Certifico que el estudiante es completamente capaz de participar en las actividades de Dunes Learning Center (DLC) y lo hace como un participante voluntario. En consideración al DLC que proporciona las Actividades, por la presente libero cualquier reclamo por lesiones personales o daños a la propiedad contra DLC (y sus agentes, empleados, directores, oficiales y voluntarios), que surjan por negligencia ordinaria. También publico tales reclamos derivados de cualquier acto por cualquier persona que no esté bajo control de DLC. Por la presente concedo a Dunes Learning Center el derecho de fotografiar a mi hijo y utilizar esas imágenes para fines de publicación, ya sea electrónico, impreso, digital o electrónico. He leído, entiendo y acepto los términos y condiciones aquí establecidos y reconozco que este acuerdo será efectivo y obligatorio para mí durante todo el período de participación en las actividades del Centro de Aprendizaje de Dunas. Si soy menor de edad, al indicar mi acuerdo a continuación, mi padre o tutor legal hace esta certificación y proporciona esta versión en mi nombre.
Datos Demograficos
A nuestros financiadores les gustaría saber más acerca de los estudiantes que servimos. Por favor, ayúdenos proporcionando respuestas a las siguientes preguntas.
Etnicidad
¿Es el estudiante Hispano/Latino? (Elija sólo uno)
Raza
No importa lo que haya seleccionado anteriormente, por favor marque una o más casillas para indicar la raza del estudiante.
Al escribir su nombre a continuación, está proporcionando efectivamente su firma, indicando que la información en este formulario es verdadera y precisa. *
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