JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ピーナッツ村みんなの畑 村人お申込みフォーム
ピーナッツ村の「みんなの畑」は、会津にあるんだ。村長は、僕、ピーナッツ次郎!
なんと今回、最初のピーナッツ村の村人を募集するよ!
ピーナッツ村の村人になると、おいしい、たのしい特典がいっぱい!
【お問い合わせ先】
株式会社オクヤピーナッツジャパン
〒966-2852 福島県喜多方市字天満前8930
MAIL:
info@okuya-pj.co.jp
TEL: 0241-23-7630 / FAX: 0241-23-7001
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
ピーナッツ村 村人募集のチラシはこちら!
氏名
*
Your answer
フリガナ
*
Your answer
連絡先電話番号(携帯電話)
*
Your answer
連絡先電話番号(固定電話)
Your answer
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号
*
Your answer
住所
*
Your answer
お申込みコースについて
【10,000円(税込)/年コース】
①ピーナッツ村収穫祭参加権
②1 万円分の商品
③直売所でのお買い物5%引き( 村民票提示でOK/ 発行より1年間)
【100,000円(税込)/永年コース】
①ピーナッツ村収穫祭参加権
②1 万円分の商品
③畑にお名前入りの看板を設置
④直売所でのお買い物10%引き( ゴールド村民票提示でOK/ 永年)
【お支払い方法】銀行振込になります。お申込みいただいた方に別途、ご案内させていただきます。
<永年会員の解約について>
永年会員につき、基本的に解約はございませんが、収穫祭案内や会員特別割引等の案内が不要になりましたら、メール、電話、FAX で承りますので、いつでもご通知下さいませ。
お申込みコース
*
1万円(税込)/年 コース
10万円(税込)/永年コース
商品等の送付先が異なる場合
商品等の送付先が別な場合は下記の項目にご入力ください。
氏名
Your answer
フリガナ
Your answer
連絡先電話番号
Your answer
郵便番号
Your answer
住所
Your answer
備考
その他、ご不明点等ございましたら、こちらにご入力ください。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of 株式会社concept-village.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report