ピーナッツ村みんなの畑 村人お申込みフォーム
ピーナッツ村の「みんなの畑」は、会津にあるんだ。村長は、僕、ピーナッツ次郎!
なんと今回、最初のピーナッツ村の村人を募集するよ!
ピーナッツ村の村人になると、おいしい、たのしい特典がいっぱい!

【お問い合わせ先】
株式会社オクヤピーナッツジャパン
〒966-2852 福島県喜多方市字天満前8930
MAIL: info@okuya-pj.co.jp
TEL: 0241-23-7630 / FAX: 0241-23-7001
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ピーナッツ村 村人募集のチラシはこちら!
氏名 *
フリガナ *
連絡先電話番号(携帯電話) *
連絡先電話番号(固定電話)
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号 *
住所 *
お申込みコースについて
【10,000円(税込)/年コース】
①ピーナッツ村収穫祭参加権
②1 万円分の商品
③直売所でのお買い物5%引き( 村民票提示でOK/ 発行より1年間)

【100,000円(税込)/永年コース】
①ピーナッツ村収穫祭参加権
②1 万円分の商品
③畑にお名前入りの看板を設置
④直売所でのお買い物10%引き( ゴールド村民票提示でOK/ 永年)

【お支払い方法】銀行振込になります。お申込みいただいた方に別途、ご案内させていただきます。

<永年会員の解約について>
永年会員につき、基本的に解約はございませんが、収穫祭案内や会員特別割引等の案内が不要になりましたら、メール、電話、FAX で承りますので、いつでもご通知下さいませ。
お申込みコース *
商品等の送付先が異なる場合
商品等の送付先が別な場合は下記の項目にご入力ください。
氏名
フリガナ
連絡先電話番号
郵便番号
住所
備考
その他、ご不明点等ございましたら、こちらにご入力ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of 株式会社concept-village.

Does this form look suspicious? Report