こじか漢方薬局WEB問診票
こじか漢方薬局にようこそ!WEB問診票です。お分かりになる範囲でご記入ください。
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現在、気に掛かっているご症状についてご記入ください。 *
一番直したい症状を教えてください。 *
今までにかかった大きな病気をご記入ください。 *
現在服用中のお薬があればご記入ください。
平熱がわかればご記入ください。
血圧がわかれば教えてください。
お薬の副作用のご経験がある方はご記入ください。 *
あてはまるものにチェックを入れてください。(肝)1/13
あてはまるものにチェックを入れてください。(心)2/13
あてはまるものにチェックを入れてください。(脾)3/13
あてはまるものにチェックを入れてください。(肺)4/13
あてはまるものにチェックを入れてください。(腎)5/13
あてはまるものにチェックを入れてください。(気血水―気1)6/13
あてはまるものにチェックを入れてください。(気血水―気2)7/13
あてはまるものにチェックを入れてください。(気血水―気3)8/13
あてはまるものにチェックを入れてください。(気血水―気4)9/13
あてはまるものにチェックを入れてください。(気血水―血1)10/13
あてはまるものにチェックを入れてください。(気血水―血2)11/13
あてはまるものにチェックを入れてください。(気血水―水1)12/13
あてはまるものにチェックを入れてください。(気血水―水2)13/13
ご予算のご希望はありますか。目安は2週間分、お薬は1種類で6,000〜8,000円程度、2種類で12,000〜15,000円程度です。(お約束:最小限の費用と最短期間での回復に最善を尽くします。必要以上のお薬の使用はいたしません。) *
二回目以降のお薬のお支払いは何をご希望されますか?(初回の方は、代引きとなります。) *
お届けの時間指定をお選びください。
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