Cuestionario Sobre el Dolor Pélvico
Por favor responder a cada una de las siguientes preguntas.


Más información sobre el dolor pélvico (Traducción pendiente):
https://www.sirweb.org/patient-center/pelvic-congestion-syndrome--chronic-pelvic-pain/

Nombre
Your answer
Apellido
Your answer
Número de Teléfono
Your answer
Dirección de Correo Electrónico
Your answer
1. Raza
2. Fecha de Nacimiento (Mes, día, año)
MM
/
DD
/
YYYY
3. Estatura en Pies y Pulgadas (ejemplo: 5'4")
4. Peso (Libras)
Your answer
5. ¿A cuántos niños ha dado a luz?
6. ¿En los últimos 6 meses, ha experimentado dolor profundo, sordo en su pelvis o abdomen posterior?
7. ¿Empeora el dolor durante su ciclo menstrual?
8. ¿Es peor el dolor después del acto sexual?
9. ¿Empeora el dolor luego de estar sentada o parada por un tiempo extendido?
10. ¿Ha sido diagnosticada con Sindrome de Ovario Poliquistico (PCOS)?
11. ¿Hay historia de Venas Varicosas en su familia?
12. ¿Siente pesadez o sensación de plenitud en las piernas?
13. ¿Siente un deseo frecuente de orinar?
14. ¿Se siente frecuentamente fatigada y letárgica?
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