Jelentkezési lap - Soha többé hátfájás!
2016. április 2. 8:30-13:00
Név *
Your answer
Születési idő *
MM
/
DD
/
YYYY
E-mail cím *
Your answer
Telefonszám *
Your answer
Sportolsz-e? Ha igen, mit? *
Your answer
Mi a célod a jelentkezéssel? *
Your answer
Ismert, kezelt betegsége van-e? Ha igen, mi? *
Pl. porckorongsérv, ízületi kopás stb.
Your answer
Gyógyszert szedsz-e rendszeresen, ha igen, milyen betegség miatt? *
Your answer
Ha rendszeresen szedsz gyógyszert, gondozza-e orvos a kezelt betegségedet, ha igen, milyen szakterület? (pl. belgyógyász, tüdőgyógyász stb)? *
Your answer
Műtöttek-e, ha igen, mikor, mi miatt? *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy