Formulir Pendaftaran Anggota Jejaring Riset Tuberkulosis (JetSet TB) Indonesia
Formulir ini bertujuan untuk membuka pendaftaran anggota JetSet TB dalam rangka membangun kemitraan strategis mendukung program TB Nasional, membangun komunikasi efektif antar peneliti dan pengambil kebijakan serta membangun basis data penelitian TB yang aktual dan terkini. Form ini diisi secara sukarela, diperuntukkan kepada peneliti maupun non peneliti yang bekerja di bidang TB dan bernaung di bawah suatu institusi. Untuk itu link pengisian formulir ini dapat disebar kepada kolega lain yang sesuai kriteria tersebut.
Email address *
Nama *
(mohon tuliskan nama lengkap disertai gelar)
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat korespondensi *
Nomor HP *
Pendidikan terakhir
Jenis keanggotaan
Nama institusi tempat bekerja
Jenis Institusi
Provinsi *
Pilih salah satu provinsi alamat institusi
Bidang penelitian TB yang diminati *
Boleh dipilih lebih dari satu
Required
Jenis penelitian yang dilakukan *
Required
Jumlah penelitian TB yang telah dilakukan dalam 2 tahun terakhir
Apakah ada salah satu dari penelitian tersebut yang terpublikasi di jurnal international terindex
Apakah ada salah satu dari penelitian tersebut yang terpublikasi di jurnal nasional
Sumber dana penelitian yang pernah dimenangkan *
Pilihan dapat lebih dari satu
Required
Mohon sebutkan judul penelitian TB terakhir yang telah atau sedang dikerjakan *
Mohon sampaikan satu atau lebih harapan anda setelah bergabung di JetSet TB *
Mohon upload foto untuk di kartu anggota
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms