INFORMATIONS DU PATIENT
Veuillez remplir ce formulaire d'évaluation. Les informations seront envoyées au Dr HE qui
examinera votre cas, préparera un plan de traitement et vous proposera une estimation des
coûts de votre traitement. Veuillez fournir le plus de détails possibles.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Je certifie avoir rempli ce formulaire avec mes informations médicales correctes etj'accepte de le partager avec l'équipe du Dr HE. *
Required
Nom et Prénom *
Numéro de téléphone *
Où nous avez-vous trouvé ? *
Sexe *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Poids (kg) *
Taille (cm) *
CONDITION MÉDICALE
OUI
NON
Diabète ou problèmes de glycémie
Problèmes de thyroïde
Problèmes cardiaques
Problèmes pulmonaires
Problèmes de tension artérielle
Problèmes rénaux
Problèmes de foie
Troubles sanguins
Antécédents de cancer actuels ou antérieurs
VIH ou SIDA
Crises nerveuses ou dépression
Problèmes neurologiques
Problèmes d'anesthésie
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of drhasanerdem.com. Report Abuse
Google Forms