INSCRIPTION DIDEROT 12 PLONGEE
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom *
Nom de naissance si différent *
Cette information est désormais demandée afin d'éviter les doublons de licences en cas de changement d'identité.
Prénom *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe *
Adresse *
n° et nom de la voie
Code postal *
Ville *
Pays de naissance *
Code Postal et Ville de naissance *
IMPORTANT MERCI PRECISER LE CODE POSTAL COMPLET ET LA VILLE SI NAISSANCE EN FRANCE AFIN DE SIMPLIFIER LA SAISIE DES LICENCES
Téléphone *
Date du certificat médical d’absence de contre-indication (CACI) *
Merci de nous fournir la photocopie (vous devez garder l'original). Pour la plongée et l'apnée, un certificat médical daté au minimum du 01/07/21 au plus tard afin qu'il soit valable pour l'ensemble de la saison 2021-2022 au sein de l'ASD12 (non obligatoire pour les passagers, mettre la date du jour si non disponible). Pour les hockeyeurs ne souhaitant pas faire de plongée ou d'apnée en fosse au cours de la saison le certificat doit avoir moins de 1 an à la prise de la première licence, il est ensuite valable 3 ans sous réserve de certifier conforme, tous les ans, les réponses au questionnaire de santé sport disponible sur le site ASD12.
MM
/
DD
/
YYYY
Questionnaire Santé Sport (QS-sport) *
Uniquement pour les hockeyeurs ne souhaitant pas faire de plongée ou apnée en fosse durant l'année). Document à remettre à l'inscription. Ce QS-sport permet de ne pas présenter de certificat médical sous réserve d'avoir été licencié sans discontinuer depuis 2 ans.
Numero de licence
Afin de simplifier l'administratif et d'éviter la création de doublon, merci de noter votre numéro de licence si vous en avez déjà eu une en respectant le forme suivante A-XX-XXXXXX.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy