INSCRIPTION DIDEROT 12 PLONGEE
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Date de naissance *
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n° et numéro de la voie
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Pays de naissance *
Téléphone *
Date du certificat médical d’absence de contre-indication (CACI) *
Merci de nous fournir la photocopie (vous devez garder l'original). Pour la plongée et l'apnée, un certificat médical daté au minimum du 01/07/20 au plus tard afin qu'il soit valable pour l'ensemble de la saison 2020-2021 au sein de l'ASD12 (non obligatoire pour les passagers, mettre la date du jour si non disponible). Pour les hockeyeurs ne souhaitant pas faire de plongée ou d'apnée en fosse au cours de la saison le certificat doit avoir moins de 1 an à la prise de la première licence, il est ensuite valable 3 ans sous réserve de certifier conforme, tous les ans, les réponses au questionnaire de santé sport disponible sur le site ASD12.
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Questionnaire Santé Sport (QS-sport) *
Uniquement pour les hockeyeurs ne souhaitant pas faire de plongée ou apnée en fosse durant l'année). Document à remettre à l'inscription
Numero de licence
Merci de noter votre numéro de licence si vous en avez déjà eu une en respectant le forme suivante A-XX-XXXXXX
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