親愛的病人您好
這是一份智能表單,當您懷疑自己有疝氣時,您可用手指頭勾選以下問題,達到安全有效的評估,為您做屬於您最適切的治療
姓氏 *
Your answer
性別 *
身高
Your answer
體重
Your answer
我感覺我現在凸起處
示意圖
病患自述記錄
全身麻醉
硬脊膜外麻醉
半身麻醉
其他
是否曾經接受過任何麻醉
是否曾患以下的疾病
心臟病(如心絞痛、心衰竭、高血壓)
肝臟病(如肝炎、膽道結石等)
血液病(如貧血、白血病等)
胸腔病(如結核、氣喘等)
內分泌疾病(糖尿病、甲狀腺病等)
腦血管病變(中風)
惡性腫瘤
目前是否有使用下列藥物
止痛劑(如阿斯匹靈)
抗凝血劑
抗高血壓藥物
利尿劑
心臟病藥物(如救心等)
抗過敏或排斥藥物
類固醇藥物
是否曾有藥物過敏狀況
是否有以下的情況
您或您家人中是否曾有異常出血情形(如拔牙後流血不止)
目前是否已懷孕
最近一週內有否感冒
身上是否有義眼、義肢、隆鼻、隱形眼鏡
是否有固定式假牙
最近是否有抽菸、嗜酒的情況
是否患癲癇、中風昏眩等
是否曾有脊椎(龍骨)受傷或頸關節炎
是否有精神病史
請留下可以聯絡您的電話 *
Your answer
以上資料將為您保密,謝謝耐心填完資料,祝您平安順心!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms