【大腳印關懷協會】機構登記表
機構服務請先登記,提供貴單位相關資訊與需求,方便做安排參考

【協會相關聯絡窗口】
請加入協會官方LINE@以利交流與聯繫
●協會LINE@:https://line.me/R/ti/p/%40jwc4805e
●大腳印官網活動專區:https://www.happybigfoot.com/institution-area
●協會臉書粉專活動區:https://www.facebook.com/BFHVT/events/

【機構活動需求登記】:https://forms.gle/SmWSBWvRQ7Kee3Gg6
【活動場次表】: https://www.happybigfoot.com/news#4
活動場次表,將公佈在《協會官網-活動公告》


(下方請填寫機構的電子郵件地址,此郵箱會收到本表單填表回執)
Email *
是否同意以下資料為本協會或其附屬團體使用? *
是否同意活動影音為協會或其附屬團體使用? *
單位名稱 *
單位簡稱 *
例: 新北市大腳印老人長期照顧中心(養護型)→簡稱:大腳印(新北)
統編 *
分支機構
歡迎更多合作活動專案,範例: 請寫 (分支單位名稱/地區/ ),歡迎分享連結報名
單位電話 *
※請寫區碼(例: 02-1234-5678)
單位地址 *
最近的交通轉運點 *
※ 請詳填,例如:(捷運站名稱幾號出口,幾號公車站名,走路幾分鐘左右)
權限管理人或職務代理 *
※ 職務代理,例: 主任(姓)、護理長
聯絡人(窗口)/職務 *
※窗口離職變更,請主動通知我們。例:聯絡人姓名/社工(專職或兼職)、志工、主任、護理長、會計...
手機/電話 *
例:0980-123456/ 02-1234-5678
聯絡人Email *
LINE ID *
※或填『無』,方便聯繫使用,※請主動加本協會官方LINE@
機構臉書 *
※或填『無』,方便聯繫使用 ※請主動加本協會粉專
聯絡人臉書 *
※或填『無』,方便聯繫使用 ※請主動加本協會粉專
微信 ID
※或填『無』,方便聯繫使用
聯絡方式: *
※ 可複選,可於【其他】欄補充說明
Required
適合聯絡時間: *
※ 可複選,選【以上皆可】不需勾其他選時區,可於【其他】欄補充說明
Required
活動需求願望單
※ 勾選【其他】請在下一欄【其他補充說明】欄位填寫內容(可詳填)
一般關懷
節慶慶生
推輪椅
其他
每月
三個月
半年
一年
不定期
大腳印安排
其他補充說明:
※請說明您的活動需求願望內容
可活動的時段 *
※可複選,請勾選貴單位可活動時段,( 專案、推輪椅除外 )。
10:30-11:30
14:00-15:00
15:30-16:30
平日(週一至五)
假日(週六、日)
希望關懷日 *
※請提供星期幾? 可以安排活動(可複選)
Required
肖像權簽訂 *
※請勾選活動時的拍照、攝影圖像使用權限,可於【其他】欄補充說明
是否與家屬簽定【放棄肖像權協定】 *
※請勾選活動時的拍照、攝影圖像使用權限,可於【其他】欄補充說明
停車位 *
有停車位
※ 可複選,提供停車位概況,地下室有無限高? 是否需要遙控?
1個
1個以上
有限高
需遙控
數量
地下室
平面車位
機械停車位
無停車位
※ 可複選,5分鐘內可步行到達的-志工步行前往 步行超過5分鐘以上請機構安排接駁, 【接駁方式】: 1機構派車接駁 2搭乘計程車前往機構
志工換衣間 *
※請提供志工換衣間(提供處不能有錄影機或錄影行為),夏天最好有空調(電扇)
茶水供應 *
※ 可複選,可於【其他】欄補充說明
Required
是否可提供用餐 *
※ 跨用餐時區是否提供用餐,或補貼誤餐費,或於【其他】攔填寫特殊說明
場地硬體配備
※ 可複選,卡拉OK配備需要: 螢幕、是否可點歌、麥克風(有線、無線皆可),音效: 音響、手提音響、音箱
有(不知狀況)
沒有
可接手機播放
可接USB
卡拉OK設備
音效設備
助興樂器
補充配備說明
請寫卡啦廠牌:(例: 金嗓 點將家 音圓 大唐、其他) ,麥克風狀況:有線幾支?無線幾支? 輔助樂器: 鈴鼓、搖鈴、沙鈴..可寫
活動場地及照片 *
※可複選,請勾選貴單位可辦活動場地,並提供活動場地照片,大小場地可換
Required
機構投入互動意願 *
※機構同仁是否願意投入互動,協助帶動、拍照錄影..等現場支援
Required
協助意願 *
是否可主動與貴團體商討聯合舉辦較大型專案活動? 或其他轉介資訊交流
Required
大腳印關懷協會LINE@官方帳號,歡迎即刻加入https://line.me/R/ti/p/%40jwc4805e
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注意事項: *
【1】送出本表後會收到『回執』請至信箱查看,【2】三天內您會收到『機構註冊編號』通知信函。請查看郵箱。如未收到請主動聯絡本協會
資訊來源 *
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