Medische fiche KLJ Wolfsdonk werkjaar 2020-2021
Beste ouder/voogd,
Gezien de omstandigheden wordt er van ons gevraagd om van elk potentieel lid een medische fiche bij te houden. Zowel bij leden die komen proberen als leden die zich inschrijven voor het werkjaar. Deze fiche moet dus maar éénmalig ingevuld worden tenzij er iets zou veranderen. Deze informatie wordt bijgehouden tot minimaal 30 dagen na de laatste activiteit i.f.v. de contact tracing. Enkel de leiding kan deze informatie raadplegen en wordt niet doorgegeven aan derde. Voor meer informatie kan je steeds onze site raadplegen of deze van KLJ nationaal. Alvast bedankt voor het vertrouwen in ons en tot op de activiteiten!
Voornaam lid *
Achternaam lid *
Geboortedatum lid *
MM
/
DD
/
YYYY
Naam huisarts *
GSM nummer huisarts *
Bloedgroep *
Wanneer ben je voor het laatst gevaccineerd tegen tetanus? *
MM
/
DD
/
YYYY
Zijn er allergieën gekend? *
Wordt er een speciaal dieet gevolgd? *
Mag de begeleiding in geval van problemen een huisarts raadplegen? *
Medicatie in te nemen tijdens activiteiten/weekend/kamp? Zo ja, vermeld naam van de medicatie, tijdstip en hoeveelheid. *
Kan je zwemmen? *
Zijn er andere dingen in verband met de gezondheid die belangrijk zijn om te weten? Lichamelijke letsels, ziektes, heimwee, bedplassen...? *
Als leiding mogen we zelf geen medische handelingen uitvoeren, behalve als dit onder EHBO valt. Dat wil zeggen dat we geen medicatie (koortswerend, pijnstillend…) mogen toedienen zonder schriftelijke toestemming van een ouder of voogd. Geeft u toestemming aan de leiding om in dringende gevallen een, via de apotheek vrij te verkrijgen, dosis pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen aan uw kind zoals beschreven in de bijsluiter? *
Ik verklaar hierbij dat dit formulier eerlijk en volledig werd ingevuld. Dit formulier wordt enkel gebruikt om problemen te vermijden. De inhoud van dit formulier is enkel bekend voor uzelf en de leiding. *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy