แบบสำรวจความต้องการในการรับวัคซีน COVID-19 มหาวิทยาลัยมหาสารคาม
แบบสำรวจฉบับนี้มีทั้งหมด 2 ส่วน ขอให้ผู้ตอบแบบประเมินตอบให้ครบทั้ง 2 ส่วน เพื่อเป็นการเตรียมความพร้อมในการให้บริการวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ครอบคลุมในพื้นที่มหาวิทยาลัยมหาสารคาม ฉะนั้น ทางมหาวิทยาลัยมหาสารคาม จึงใคร่ขอความร่วมมือจากท่านในการตอบแบบสำรวจในครั้งนี้

หมายเหตุ - แบบสอบถามนี้เป็นเพียงการสำรวจความต้องการในเบื้องต้น มิใช่การรับจองวัคซีนป้องกันโควิด-19
ส่วนที่ 1 สถานภาพ
ข้อมูลส่วนบุคคล
1.1 เลขบัตรประจำตัวประชาชน *
1.2 ชื่อ - สกุล *
1.3 เพศ *
Required
1.4 อายุ *
1.5 ระดับการศึกษาของนิสิต
Clear selection
1.6 ชั้นปี *
1.7 คณะที่ท่านกำลังศึกษาอยู่ *
1.8 โรคประจำตัว (สามารถระบุได้มากกว่า 1 ข้อ) *
Required
1.9 ท่านเคยมีประวัติการแพ้ยาหรือไม่ (โปรดระบุชื่อยา/ประเภทของยาที่ท่านแพ้) *
ส่วนที่ 2 ข้อมูลการรับวัคซีน
โปรดระบุข้อมูลการรับวัคซีนของท่านตามความเป็นจริง
2.1 ท่านเคยลงทะเบียนรับวัคซีนหรือไม่
Clear selection
2.2 ช่องทางที่ท่านใช้ลงทะเบียนรับวัคซีน
Clear selection
2.3 สถานที่ที่ระบุให้ท่านเข้ารับการฉีดวัคซีนหลังจากลงทะเบียนรับวัคซีนจากข้อ 2.2
Clear selection
2.4 ระยะเวลาการฉีดวัคซีนที่กำหนดหลังจากที่ท่านได้ลงทะเบียนรับวัคซีนจากข้อ 2.2
Clear selection
2.5 ท่านประสงค์รับวัคซีนที่มหาวิทยาลัยจัดหาให้หรือไม่ *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy