Карта-повідомлення - Для споживачів
Карта-повідомлення для надання пацієнтом та/або його представником, організаціями, які представляють інтереси пацієнтів, інформації про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні.
Відправляючи форму, Ви погоджуєтесь на обробку Ваших особистих даних.
* ‒ Розділи, які обов’язкові для заповнення.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА
П.І.Б. пацієнта *
Стать
Clear selection
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Адреса *
Телефон *
E-mail
ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНИЙ ЛІКАРСЬКИЙ ЗАСІБ
Торгове найменування/Лікарська форма *
Виробник
Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем
Clear selection
Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб без призначення лікаря
Clear selection
Показання до застосування
Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності
ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВІДОМНИКА
П.І.Б. повідомника *
Місцезнаходження
Телефон *
E-mail *
ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЛІКАРЯ ТА ПРО ЗАКЛАД ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
П.І.Б. лікаря *
Назва закладу охорони здоров’я *
Місцезнаходження закладу охорони здоров’я *
Телефон *
Е-mail
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms