Healthy Families Referral Form | Familias Saludables Formulario de Remisión
Having a child brings big changes in your life. Healthy Families of Linn and Benton Counties is available to parents who are pregnant or have given birth within the last three months. This program is voluntary, and it is free! There are no income requirements.

Tener un hijo supone grandes cambios en su vida. Familias Saludables de Linn y Benton está disponible para madres embarazadas o que ya han dado a luz en los últimos tres meses. ¡Este programa es voluntario, y es gratis! No hay requisitos de ingresos.
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Healthy Families of Linn and Benton Counties offers | Familias saludables de linn y benton ofrece
  • The latest information about how babies grow, develop and learn both physically and emotionally |La información más reciente acerca de cómo crecen los bebés, cómo se desarrollan y aprenden, tanto física como emocionalmente
  • Ways to bond with your baby | Formas de crear un vínculo de afecto con su bebé
  • Information about how to keep your family healthy | Información acerca de cómo mantener saludable a su familia
  • Tips for parents about infant sleep, play, attachment, and many more | Consejos para los padres sobre el sueño infantil, los juego y el sentido de apego, y muchas cosas más
  • Information about other community resources, like breastfeeding support and car seat installation | Información sobre otros recursos de la comunidad, como apoyo a la lactancia materna e instalación del asiento para bebés en el vehículo
  • Home visits for parents and their children | Visitas a domicilio para padres e hijos
Preferred Language | Idioma preferido *
Referral Source | Fuente de remisión *
Name of Referred Client | Nombre del clienta/e referida/o
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Date of Birth | Fecha de nacimiento  *
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Home Phone | Teléfono de casa
Cell Phone | Teléfono celular *
Email Address | Dirección de correo electrónico
Address | Dirección *
City | Ciudad *
Zip Code | Código postal *
Baby's Name (if known) | Nombre del bebé (si se sabe)
Due Date (if Pregnant) | Fecha prevista del parto (si está embarazada)
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Baby's Date of Birth (if Not Pregnant) | Fecha de nacimiento del bebé (no está embarazada)
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Baby's Sex | Sexo del bebé *
Are you a tribal member? | ¿Eres miembro de una tribu? *
If you are a tribal member, what tribe? | Si eres miembro de una tribu, ¿qué tribu?
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