Formulaire de référencement chez Stimulab. Professions médicales, paramédicales, APA...
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Quel est ton prénom et NOM? *
Prénom en Minuscule et NOM et MAJUSCULE Exemple : "Paul CORNEC"
Quel est ton numéro de téléphone ? *
10 chiffres sans espace
Quelle est ton adresse mail ? *
Quels sont tes diplômes ? *
Required
Dans quelle région exerces-tu ? *
Required
Quel est ton code postal ? *
5 chiffres sans espace, exemple : "22000"
Jusqu’où s'étend ta zone de déplacement professionnel ? *
As-tu le statut d'auto-entrepreneur ou libéral ? *
Tu veux ajouter un petit mot ? une remarque ?
Merci d'avoir pris le temps de remplir ce questionnaire ! N'hésite pas à le  transmettre à TOUS tes contacts du milieu sportif et médical.
A bientôt ;)
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