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Formulaire de référencement chez Stimulab. Professions médicales, paramédicales, APA...
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Quel est ton prénom et NOM?
*
Prénom en Minuscule et NOM et MAJUSCULE Exemple : "Paul CORNEC"
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Quel est ton numéro de téléphone ?
*
10 chiffres sans espace
Your answer
Quelle est ton adresse mail ?
*
Your answer
Quels sont tes diplômes ?
*
Éducateur thérapeutique
Enseignant en activité physique adaptée
Educateur sportif
Préparateur physique
Infirmier
Aide médico psychologique
Diététicien - Nutritionniste
Ostéopathe
Kinésithérapeute
Sophrologue
Psychologue
Pharmacien
Médecin
En cours de formation (précisez laquelle dans "Autre" + niveau)
Other:
Required
Dans quelle région exerces-tu ?
*
Auvergne-Rhône-Alpes
Bourgogne-Franche-Comté
Bretagne
Centre-Val de Loire
Corse
Grand Est
Hauts-de-France
Île-de-France
Normandie
Nouvelle-Aquitaine
Occitanie
Pays de la Loire
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Guadeloupe
Martinique
Guyane
La Réunion
Mayotte
Required
Quel est ton code postal ?
*
5 chiffres sans espace, exemple : "22000"
Your answer
Jusqu’où s'étend ta zone de déplacement professionnel ?
*
30 minutes de chez moi
45 mins de chez moi
1 heure de chez moi
Other:
As-tu le statut d'auto-entrepreneur ou libéral ?
*
oui
non
Tu veux ajouter un petit mot ? une remarque ?
Your answer
Merci d'avoir pris le temps de remplir ce questionnaire ! N'hésite pas à le transmettre à TOUS tes contacts du milieu sportif et médical.
A bientôt ;)
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