OPI Brescia - Modulo di Iscrizioni Albo professionale

Istruzioni per la compilazione:
Il Modulo può essere compilato SOLO DOPO AVER SOSTENUTO LA TESI DI LAUREA
Tutti i dati devono essere inseriti in LETTERE MAIUSCOLE (tranne l'indirizzo email in minuscolo)
La compilazione online sostituisce esclusivamente la stampa della domanda di iscrizione e la sua compilazione a mano
La PRATICA DOVRA' poi essere completata presentandosi personalmente presso gli uffici di OPI Brescia con la restante documentazione
Cognome *
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Nome *
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Chiede di essere iscritto all’Albo professionale tenuto da codesto Ordine Professionale.
A tale fine consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni o mendaci dichiarazioni sotto la sua personale responsabilità (artt. 46, 75, 76 DPR 28/12/2000 N. 445)
DICHIARA
Di essere Nato/a a: *
(indicare luogo di nascita)
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Provincia *
(Sigla)
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Data nascita *
MM
/
DD
/
YYYY
Sesso *
Di essere residente nel comune di *
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Provincia *
(Sigla)
Indirizzo *
Indicare Via/Vicolo/Piazza
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Numero Civico *
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Cap *
(codice di avviamento postale)
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Indirizzo di posta elettronica e-mail *
( ricordarsi di scrivere l'indirizzo in minuscolo senza dimenticare punti e @)
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Indirizzo PEC posta elettronica certificata
( Se ne sei in possesso, ricordarsi di scrivere l'indirizzo in minuscolo senza dimenticare punti e @)
Your answer
N. Telefono Cellulare *
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Di essere cittadino/a *
(indicare la cittadinanza)
Stato Nascita *
(indicare lo stato)
Your answer
Sesso *
Di essere in possesso del permesso di soggiorno/carta di soggiorno di tipo
(compilare solo se cittadino extracomunitario)
Con scadenza
(compilare solo se cittadino extracomunitario)
MM
/
DD
/
YYYY
Di aver conseguito in data *
(Data di DISCUSSIONE DELLA TESI)
MM
/
DD
/
YYYY
Presso *
(indicare il nome della Scuola /Università)
Di essere in possesso del seguente titolo abilitativo alla professione di *
Di essere in possesso del seguente Codice Fiscale *
( inserire 16 CARATTERI IN MAIUSCOLO)
Your answer
Documento d’identità *
selezionare dall'elenco (il documento selezionato deve essere lo stesso che verrà presentato al momento dell'iscrizione)
Numero *
indicare il numero del documento d'identità
Your answer
Rilasciato il *
MM
/
DD
/
YYYY
Luogo rilascio *
indicare il luogo di rilascio del documento (Paese, Città...)
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Dichiara *
(spuntare la voce ALTRO solo se la risposta non è compresa nelle tre seguenti opzioni)
Required
A titolo di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà dichiara (art. 47 DPR 445/2000) *
Required
INFORMATIVA
Ricordiamo che l’iscrizione a OPI BRESCIA è obbligatoria per l’esercizio professionale, e che è vincolata alla comunicazione di:
- cambi di domicilio e/o residenza,
- scadenze e rinnovi del permesso di soggiorno,
- pagamento delle quote annuali,
- variazione numeri telefonici,
- variazione indirizzo posta elettronica.
I casi per i quali è attivata la cancellazione sono:
- mancato invio/rinnovo permesso di soggiorno
- morosità
- irreperibilità accertata
altre situazioni che OPI Brescia valuterà come inadempimenti
Autocertificazione CASSA ENPAPI Il/La sottoscritto/a
Dichiara *
I restanti dati verranno forniti al momento della firma del modulo
Required
Informativa ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13-14, Reg UE 2016/679
Informativa ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13-14, Reg UE 2016/679
(Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali)
http://brescia.ipasvibs.it/images/Privacy/M-INF-02_Informativa%20NON%20presso_OPI-2018.pdf


MODULO DI CONSENSO DELL’ INTERESSATO
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La durata del trattamento è quella specificata nella Informativa *
Required
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