Ficha de Datos del Estudiante
Estimado Estudiante, el objetivo de la presente ficha es la de recabar información relevante que nos permitirá conocer su realidad actual y así poder elaborar estrategias que promuevan su bienestar.

La información que nos brinde será tratada de forma exclusiva y confidencial por la Oficina de Servicio Social de la Oficina General de Bienestar Universitaria y será compartida a las Unidad de Bienestar de las Facultades; estará sujeta a verificación y tendrá los efectos de una declaración jurada.
DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres *
Your answer
Sexo *
Código de Estudiante *
Your answer
DNI *
Your answer
Dirección de Domicilio donde Reside el Estudiante( incluir distrito) *
Your answer
Facultad *
Escuela Profesional *
Your answer
Correo Personal *
Your answer
Teléfono de Contacto *
Your answer
ASPECTO FAMILIAR
Estado civil del estudiante *
Indicar si el estudiante tiene hijos: *
Cuantos hijos tiene el estudiante: *
Con quienes vive el estudiante: *
Required
En caso el estudiante viva solo, señalar con quienes vivía antes de de mudarse: *
Required
Indicar la cantidad de personas con las que vive el estudiante actualmente: *
Señale que familiar con el que vive tiene 60 años a más: *
Required
Señale que familiar con el que vive el estudiante se encuentra en edad escolar: *
Required
ASPECTO ECONÓMICO
Estudiante trabaja actualmente: *
Cual es el monto mensual aproximado que el estudiante percibe por su trabajo *
Condición Laboral del Estudiante *
En que Sector Labora el Estudiante *
Si el Estudiante trabaja de forma Independiente indicar que actividad realiza ( en caso no labore señalarlo) *
Your answer
Señalar si el estudiante recibe apoyo económico de algún familiar (Ejemplo: Pensión, propina, etc.) *
Si el estudiante recibe apoyo económico de algún familiar, indicar la frecuencia: *
En caso el estudiante reciba apoyo económico de algún familiar, señalar parentesco: *
En caso el estudiante reciba apoyo económico de algún familiar, indicar monto: *
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