'코로나 19' 관련 문진표
은혜의교회
부서
Clear selection
이름 (필수 기입)
1. 발열(37.5℃)이 있습니까?
Clear selection
1-1. 발열 이후 해열제 복용 여부
Clear selection
2. 호흡기 증상(기침, 몸살, 인후통 등) 또는 페렴 소견이 있습니까?
Clear selection
3. 본인이나 동거가족 중 최근 3주 이내 해외를 방문한 적이 있습니까?
Clear selection
4. 동거가족 중 현재 자가격리 중인 가족이 있습니까?
Clear selection
5. 최근 '코로나19' 확진자 발생 장소에 방문한 적이 있습니까?
Clear selection
ㅣ감염병 예방 및 관리에 관한 볍률ㅣ 제35조의 2에 의거, 거짓자료 제출시 1천만원 이하의 과태료가 부과될 수 있습니다.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy