清里ミーティング2019 参加者ワークショップ申込フォーム
このフォームは、以下の参加者ワークショップ企画の実施を希望する方の申し込みフォームです。
①1日目(11/15)午後:90分ワークショップ
②2日目(11/16)午前:150分ワークショップ
③2日目(11/16)午後:90分ワークショップ

※ワークショップ1枠に付き1回のフォーム送信が必要です。
 複数のワークショップを実施希望する場合、複数回に分けてお申込みください。
※早朝ワークショップ・ポスターセッション・ショップ出店をご希望の方は、別フォームになります。ご注意ください。

◆以下の情報は、参加者に配布する資料およびウェブページに掲載いたします。
実施を希望するワークショップ企画枠をお選びください。 *
※1日目は5枠、2日目は各10枠となります。
名前 *
ワークショップ実施の代表者名をご記入ください
Your answer
団体名 *
ワークショップ実施代表者の所属団体名をご記入ください
Your answer
メールアドレス *
ワークショップ実施代表者のメールアドレスをご記入ください
Your answer
共同実施者の名前
共同実施者がいる場合、ご入力お願いします。(※共同実施者は、清里ミーティング参加者に限ります。)
Your answer
共同実施者の団体名
共同実施者の所属団体名をご記入ください
Your answer
ワークショップタイトル *
ワークショップタイトルを25文字以内でご記入ください。
Your answer
ワークショップの紹介文 *
ワークショップの紹介文を250文字以内でご記入ください。
Your answer
ワークショップの定員
ワークショップの定員をご記入ください。
Your answer
ワークショップ実施時の備品について、希望のものにチェックおよびその他の欄に記載ください *
(WS基本備品:白紙、模造紙、鉛筆、水性カラーペン、セロハンテープ、付箋紙、人数分のテーブル・イス)
Required
◆以下、事務局確認の参考として伺います。
ワークショップ開催のねらい
Your answer
ワークショップで伝えたいこと
Your answer
ワークショップの様子を撮影させて頂きます。 *
写真は清里ミーティングに関わるもの、または日本環境教育フォーラム及びキープ協会の活動報告や広報で使用させていただきます。不都合あります場合は、お手数ですが「事務局への連絡事項」にその旨ご記載ください。
Required
その他、事務局への連絡事項がある方はご記入ください。
※上記ワークショップにて実施者が複数名いらっしゃる場合は、その旨をご記入お願いいたします。※WSを屋外で実施する可能性がある場合、および会場のレイアウトについて特別な希望などありましたら、その旨お教えください。
Your answer
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