Questionnaire patient COVID-19 - OBLIGATOIRE
Ce questionnaire est une mesure obligatoire de prévention et de contrôle des infections demandée par l'INSPQ.
En répondant à ce questionnaire, vous consentez à ce que Christian Vyboh, Ac., Bertrand Loranger, Ac., Émilie de Grandpré, Ac., et Mayali Palma, Ac., aient accès à vos réponses concernant ce formulaire pour la période du 1/06/2020 au 12/12/2020.
Dans le cas contraire, veuillez envoyer un courriel à votre acupuncteur et plus de détails vous seront acheminés.
Quel est votre nom complet? *
Êtes-vous présentement en isolement obligatoire ? *
Présentez-vous des symptômes d’allure grippale ? Fièvre, toux, difficultés respiratoires, *
Avez-vous une perte soudaine de l’odorat sans congestion nasale, avec ou sans perte de goût ? *
Avez-vous un des symptômes suivants : douleurs musculaires, céphalée, fatigue intense, importante perte d’appétit associé à un mal de gorge ou à une diarrhée ? *
Avez-vous eu des contacts rapprochés avec quelqu’un qui a voyagé à l’extérieur du Canada et dont la période d’isolement obligatoire n’est pas terminée ? *
Vivez-vous sous le même toit ou avez-vous des rapports intimes avec une personne confirmée Covid19 ? *
Êtes-vous une personne prodiguant des soins corporels dans un cadre non médical à un cas confirmé à la Covid19 (Ex : à domicile) ? *
Avez-vous été en contact direct avec des liquides biologiques infectieux ? (ex. : avoir reçu des expectorations dans le visage lors de toux ou d’éternuements…) *
Avez-vous été en contact prolongé (au moins 15 minutes ou selon l’évaluation du risque) à moins de 2 mètres sans protection (masque) avec un cas confirmé à la Covid19 ? *
Si vous avez répondu OUI à l'une des questions ci-haut, l’acupuncteur ne PEUT PAS procéder au traitement.
1. Reportez votre rendez-vous. 2. Procédez au lavage de vos mains selon les consignes. 3. Portez un masque. 4. Retournez à votre domicile. 5. Contactez le 1 877 644-4545
Je déclare que les informations ci-haut sont exactes et je m'engage à appliquer les mesures de prévention et du contrôle des infections (porter un masque, respecter la distance de 2m, se laver les mains en entrant et sortant de la clinique ainsi qu'après mon passage à la salle de bain, tousser ou éternuer dans son coude, jeter les mouchoirs à la poubelle, se laver les mains après un risque de contact avec des sécrétions respiratoires ou de la salive, éviter de toucher aux objets, limiter les déplacement inutiles dans la clinique.) Je m'engage à informer l'acupuncteur de tout changement de ma condition en lien avec la COVID-19. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Clinique d'acupuncture sociale du Plateau. Report Abuse