110年度選手證申請單(第一梯次)
  1. 個人照片 2. 身分證正反影本 3. 保險證明影本 4. 如有護照,也請提供護照影本。
請email至 cycling.org.tw@gmail.com ; 並 email 之主旨請"務必"註明申請人的姓名!!
申請身分(擇一) *
姓(中, 英文) *
(填寫範例: 陳 CHEN; "英文姓"請務必以護照為準)
名(中, 英文) *
(填寫範例:小明 Hsiao Ming; "英文名"請務必以護照為準)
您的性別 *
身分證字號 *
出生"日" *
出生"月" *
出生"西元年" *
兵役狀況 *
出生地(國籍) *
(請依身分證填寫,本國國籍則請勾選"TPE")
所屬車隊 *
(無所屬車隊則請填 "無" )
訓練教練 *
(申請領隊證及教練證者請填 "-",選手無教練者請填"無" )
專長項目 *
Required
行動電話 *
電子信箱 *
電話 *
傳真
通訊地址 *
(含郵遞區號)
戶籍地址 *
(依身分證填寫,含郵遞區號)
緊急聯絡人 *
(請填父或母姓名)
緊急聯絡人電話 *
緊急聯絡人關係 *
就讀學校或服務單位 *
(日後若需協會幫忙發公假者必填)
學校科系或服務單位職稱
電話/傳真
學校或服務單位地址
日後若需協會幫忙發公假者必填
開收據抬頭 *
Submit
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