Financial Help Form (Zakat)
Please Fill in ENGLISH - يرجى ملء باللغة اإلنجليزية
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Name (Full name please): الاسم *
Age: العمر *
Spouse: اسم الزوج *
Email Address *
Marital Status: الحالة االجتماعية *
Telephone: رقم التليفون *
Address (please include Apartment #): العنوان *
City:  المدينه *
State:   *
Zip code:   *
Rent Amount:  كم تدفع بالشهر؟
Do you own the Apartment (Yes/No) - If YES, then what is the Monthly mortgage payment: هل تملك منزلك أم مستأجر؟
Children - Count: عدد االوالد
Children ages: أعمار الأولاد
Driver License Number (number only): رقم رخصة السواقة (العدد فقط)/الهوية
Last 4-Digits of SSN: آخر اربعة ارقام من السوشيال *
Legal Status: االقامة القانونية *
Country of Birth: *
Country of Origin: *
How long living in Columbus area: مدة االقامة فى كولومبس
Highest Education Level: الدرجة العلمية
Are you employed: هل انت تعمل؟ *
Part-time / Full-time
Clear selection
Monthly Income: الدخل الشهرى *
Do you receive any of the below: قاءمة المساعدات الحكومية
Clear selection
When was the last time you got assistance from NICC: ما هي المرة األخيرة التي حصلت فيها على المساعدة من المركز؟ *
Reason for applying: سبب طلب المساعدة *
I UNDERSTAND AND STATE UNDER OATH THAT THE INFORMATION PROVIDED BY ME IS ACCURATE TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE.I HEREBY GIVE CONSENT TO USE THIS INFORMATION FOR ZAKAT ELIGIBILITY:        وأنا أقر و أعترف بأن المعلومات المذكورة اعاله والتي أقدمها لكم صحيحة و دقيقة وهذا قسمي وحلفي على هذا.وأنا أعطي موافقتي للجنة الزكاة على استخدام هذه المعلومات *
Signature: التوقيع *
Today's Date: *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This form was created inside of American Islamic Waqf.