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Por favor complete este formulario para ayudar a su distrito a servirle mejor.
The information provided below will help Geyserville Unified School District determine what services you and/or your child may be eligible to receive. This could include additional educational services through Title I, Part A and/or the federal McKinney-Vento Assistance Act. The information provided on this form will be kept confidential and only shared with appropriate school district and site staff.
La información proporcionada a continuación ayudará al Distrito Escolar Unificado de Geyserville a determinar qué servicios usted y/o su hijo pueden ser elegibles para recibir. Esto podría incluir servicios educativos adicionales a través del Título I, Parte A y/o la Ley Federal de Asistencia McKinney-Vento. La información proporcionada en este formulario se mantendrá confidencial y solo se compartirá con el personal del distrito escolar y de la escuela correspondiente.
Yes *
Required
1. Parent/Guardian Contact Information**Información de contacto del padre/tutor
Parent/Guardian Name ** Nombre del Padre/Tutor *
Street Address ** Domicilio *
City**Ciudad *
State**Estado *
ZIP/Postal Code**Código Postal *
Email Address**(Correo electrónico *
Phone Number**Número de teléfono *
2. Presently, are you and/or your family living in any of the following situations? Check all that apply. ** Actualmente, ¿está usted y/o su familia viviendo en alguna de las siguientes situaciones? Marque todo lo que corresponda.
Staying in a shelter (family shelter, domestic violence shelter, youth shelter) orFederal Emergency Management Agency (FEMA) trailer ** Quedándose en un refugio (refugio para familias, refugio para víctimas de violencia doméstica, refugio para jóvenes) o en un remolque de la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias (FEMA) *
Required
Sharing housing with other(s) due to loss of housing, economic hardship, naturaldisaster, lack of adequate housing, or similar reason ** Compartiendo la vivienda con otros debido a la pérdida de la vivienda, dificultades económicas, desastres naturales, falta de vivienda adecuada o una razón similar *
Required
Living in a car, park, campground, abandoned building, or other inadequateaccommodations (i.e. lack of water, electricity, or heat) ** Viviendo en un automóvil, parque, campamento, edificio abandonado u otro alojamiento inadecuado (es decir, falta de agua, electricidad o calefacción) *
Required
Temporarily living in a motel or hotel due to loss of housing, economic hardship,natural disaster, or similar reason ** Viviendo temporalmente en un motel u hotel debido a la pérdida de vivienda, dificultades económicas, desastre natural o motivo similar *
Required
Living in a single-home residence that is permanent ** Viviendo en una residencia de una sola casa que es permanente *
Required
I am a student under the age of 18 and living apart from parent(s) or guardian ** Soy un estudiante menor de 18 años y vivo separado de mis padres o tutores *
Required
3. Your child or children may have the right to: **Immediate enrollment in the school they last attended (school of origin) or the local school where you are currently staying, even if you do not have all the documents normally required at the time of enrollment. **Continue to attend their school of origin, if requested by you and it is in the best interest. **Receive transportation to and from their school of origin, the same special programs and services, if needed, as provided to all other children, including free meals and Title I. **Receive the full protections and services provided under all federal and state laws, as it relates to homeless children, youth, and their families.
Su hijo o hijos pueden tener derecho a: **Inscripción inmediata en la última escuela a la que asistieron (escuela de origen) o en la escuela local donde se encuentra actualmente, incluso si no tiene todos los documentos que normalmente se requieren en el momento de la inscripción. **Continuar asistiendo a su escuela de origen, si así lo solicita y le conviene. **Recibir transporte hacia y desde su escuela de origen, los mismos programas y servicios especiales, si es necesario, que se brindan a todos los demás niños, incluyendo las comidas gratuitas y el Título I. **Recibir la protección y los servicios completos provistos por todas las leyes federales y estatales, en lo que respecta a los niños, los jóvenes y sus familias sin hogar.
Please list all children currently living with you. ** Por favor enumere todos los niños que viven actualmente con usted.
Child #1: Student Name: ** Nombre de Estudiante: *
Child #1: Gender: ** Genero: *
Child #1: Birthdate: ** Fecha de nacimiento: *
MM
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DD
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YYYY
Child #1: Grade: ** Grado: *
Child #1: School: ** Escuela: *
Child #2: Student Name: ** Nombre de Estudiante:
Child #2: Gender: ** Genero:
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Child #2: Birthdate: ** Fecha de nacimiento:
MM
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Child #2: Grade: ** Grado:
Child #2: School: ** Escuela:
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Child #3: Student Name: ** Nombre de Estudiante:
Child #3: Gender: ** Genero:
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Child #3: Birthdate: ** Fecha de nacimiento:
MM
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Child #3: Grade: ** Grado:
Child #3: School: ** Escuela:
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Child #4: Student Name: ** Nombre de Estudiante:
Child #4: Gender: ** Genero:
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Child #4: Birthdate: ** Fecha de nacimiento:
MM
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Child #4: Grade: ** Grado:
Child #4: School: ** Escuela:
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Child #5: Student Name: ** Nombre de Estudiante:
Child #5: Gender: ** Genero:
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 Child #5: Birthdate: ** Fecha de nacimiento:
MM
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Child #5: Grade: ** Grado:
Child #5: School: ** Escuela:
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Please list the same information for any other children in your household. ** Por favor, enumere la misma información para cualquier otro niño en su hogar.
 4. Parent/Guardian Signature: My electronic signature below indicates that the information I have provided is true. (First and Last Name, Date) ** Firma del padre/tutor: Mi firma electrónica a continuación indica que la información que he proporcionado es verdadera. (Nombre y apellido, fecha) *
If you have any questions about these rights, please contact GUSD's Homeless Liaison: ** Si tiene preguntas sobre estos derechos, por favor póngase en contacto con nuestra representante de GUSD para estudiantes sin hogar:
Deborah Bertolucci, Superintendent, (707)857-3592, dbert@GUSD.com
A paper version of this survey is available at the GUSD office. ** Una versión impresa de esta encuesta está disponible en la oficina de GUSD.
1300 Moody Lane Geyserville CA 95441
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