ISCRIZIONE ON LINE
Dati Anagrafici
Cognome *
Your answer
Nome *
Your answer
Luogo e data di nascita *
Your answer
Residenza (città) *
Your answer
Via e CAP *
Your answer
Codice fiscale (senza spazi ne separatori) *
Your answer
Indirizzo Mail *
Your answer
Telefono *
Your answer
DESCRIZIONE MINI IN POSSESSO
MARCA (Morris - Innocenti - Rover - ecc) *
Your answer
MODELLO *
Your answer
COLORE CARROZZERIA *
Your answer
CILINDRATA *
Your answer
TARGA *
Your answer
NUMERO DI TELAIO *
Your answer
ISCRITTO ASI *
EVENTUALE NOME D'ARTE DELLA TUA MINI
Your answer
TAGLIA per eventuale maglia - giacca - felpa
*
Il pagamento dovrà essere effettuato con:
C/C Bancario intestato a: MINI EMILIA ROMAGNA CLUB
IBAN: IT30O0359901899050188532296
il quinto spazio è una lettera "O" e non uno ZERO, potrebbe trarre in inganno
___________________________________________________________________________
Altre tipologie di pagamento dovranno essere sempre concordate con il CLUB
Il titolare dell'affiliazione ad Aci Storico è il Registro Italiano Mini
Dichiarazione di Responsabilità e Privacy
CON LA PRESENTE AUTORIZZO

Io sottoscritto, con la presente autorizzo al trattamento dei mie i dati personali ai fini dell'iscrizione e del tesseramento a " MERC” (ai sensi dell'art .7 D.Lgs .196/ 03 e successive modificazioni). A tal proposito dichiaro di essere pienamente informato ai sensi dell'art .13 del D. Lgs.196/ 2003 ed in particolare: ai sensi dell'art . 23 del D.Lgs. 196/2003 presto sin d'ora liberamente ed espressivamente il mio consenso alla comunicazione e diffusione dei mie i dati personali e dei dati relativi ai veicoli dei quali avrò chiesto l'iscrizione negli appositi registri, da effettuarsi nei modi e per gli scopi di cui all'informativa; autorizzo inoltre ad inviare le comunicazioni riguardanti l'Associazione a mezzo posta elettronica in sostituzione dell'invio della documentazione cartacea all'indirizzo e-mail od al n.ro di fax sopra indicati, pertanto mi impegno a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione dell'indirizzo e-mail o n.ro fax per l'invio della documentazione e/o qualsiasi malfunzionamento del sistema di recapito.
Eventuale messaggio al NOSTRO STAFF
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy