ĐƠN XIN THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH SỬA NHÀ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Thông Tin Người Nộp Đơn
Tên *
Tên Đệm Viết Tắt
Họ *
Ngày sinh: *
MM
/
DD
/
YYYY
Số An Sinh Xã Hội: *
Địa Chỉ (Đường Phố, Thành Phố, Tiểu Bang, và Mã Zip) *
Số Điện Thoại Chính *
Số Điện Thoại Phụ
Quý vị là công dân Hoa Kỳ? *
Quý vị là Thường Trú Nhân Người Nước Ngoài? *
Thông tin về người đồng đăng ký
Tên
Tên Đệm Viết Tắt
Họ
Email:
Ngày sinh:
MM
/
DD
/
YYYY
Số An Sinh Xã Hội:
Địa Chỉ (Đường Phố, Thành Phố, Tiểu Bang, và Mã Zip)
Số Điện Thoại Chính
Số Điện Thoại Phụ
Quý vị là công dân Hoa Kỳ?
Clear selection
Quý vị là Thường Trú Nhân Người Nước Ngoài?
Clear selection
Thông Tin Thu Nhập Hộ Gia Đình

Ghi tất cả những người đang cư trú trong bất động sản. Ghi các khoản thu nhập của tất cả các thành viên gia đình từ 18 tuổi trở lên.

Đối với mỗi thành viên gia đình, vui lòng ghi rõ họ tên, ngày sinh, mối quan hệ với người nộp đơn và tổng thu nhập hàng năm.**

 *
** Các nguồn thu nhập bao gồm tiền lương, làm thêm giờ, tiền thưởng, hoa hồng, phúc lợi an sinh xã hội/hưu bổng, phúc lợi thất nghiệp, thu nhập tiền lãi/cổ tức, tiền trợ cấp, tiền cấp dưỡng/trợ cấp trẻ em và tất cả những thu nhập khác.

Tổng số người trong hộ gia đình:

 *
Người nộp đơn trước đây đã nhận trợ cấp tài chính của Văn Phòng Gia Cư Của Thị Trưởng Thành Phố Boston (trước đây là Sở Phát Triển Khu Phố) chưa?
 *
Nếu có, người nộp đơn đã nhận trợ cấp tài chính đó vào ngày nào?
MM
/
DD
/
YYYY
Nếu có, mục đích của trợ cấp tài chính đó là gì?
Nếu có, địa chỉ bất động sản nơi người nộp đơn đã nhận trợ cấp tài chính đó là gì?
Thông Tin Tài Sản
Giá trị của tất cả các bất động sản mà quý vị sở hữu (không phải nơi cư trú chính):
 *
Tổng số tiền trong các tài khoản thanh toán và tiết kiệm:
 *
Hai (2) năm qua quý vị có bán tài sản nào dưới giá trị trung bình của thị trường không?
 *
Thông Tin Bất Động Sản
Vui lòng chọn loại bất động sản:
 *
Xin mô tả sửa chữa nội thất và ngoại thất cần làm:
 *
Nếu áp dụng, xin ghi rõ số căn hộ cho thuê, tình trạng bỏ trống, số phòng ngủ, tên người thuê, và số tiền thuê hàng tháng đối với mỗi căn hộ cho thuê trong khu nhà đó.
Bất động sản này có cần khử chì không?
 *
Nếu có, hiện nay hoặc sau này có trẻ em nào dưới 6 tuổi sống trong căn nhà đó không?
Clear selection
Nếu không, có trẻ em nào dưới 6 tuổi thường xuyên đến chơi trong căn nhà đó không?
Clear selection
Nếu có, trẻ em đó hiện/sẽ dành bao nhiêu giờ mỗi tuần tại căn nhà này?
Thông Tin Tiếp Thị Xác Nhận
Xin điền phần sau để giúp chúng tôi hoàn thành các yêu cầu tiếp thị xác nhận của mình. Câu trả lời của quý vị là tự nguyện và sẽ không ảnh hưởng đến đơn của quý vị.
Chủng tộc của tất cả mọi người trong gia đình quý vị (đánh dấu tất cả các mục áp dụng):
Người nộp đơn có nhận mình là Người nói tiếng Tây Ban Nha hoặc Latinh không?
Clear selection
Người nộp đơn có bị khuyết tật không?
Clear selection
Người nộp đơn có trên 62 tuổi không?
Clear selection
Người nộp đơn là chủ hộ phụ nữ?
Clear selection
Ký Tên và Ghi Ngày
Tôi tuyên bố rằng tôi xin chịu trách nhiệm nếu khai man rằng những thông tin trình bày bên trên là đúng, đầy đủ và chính xác ở mọi khía cạnh. Bằng văn bản này tôi cho phép Thành Phố Boston xác minh độc lập những thông tin đã cung cấp ở đây. Tôi xác nhận rằng tôi đã đọc Bản Mô Tả Chương Trình và tôi đồng ý với Các Điều Khoản và Điều Kiện của chương trình này. Tôi hiểu rằng theo Đạo luật Chống Kê Khai Lừa Đảo, 31 U.S.C. §§3279-3733, những người cố tình nộp, hoặc buộc người khác hoặc thực thể khác nộp, kê khai lừa đảo để nhận các khoản tiền của chính phủ,, sẽ phải đền bù gấp ba lần thiệt hại của chính phủ đối với mỗi kê khai lừa đảo.
Người Nộp Đơn:
 *
Ngày Hôm Nay *
MM
/
DD
/
YYYY
Chữ Ký Điện Tử *
Required
Người Đồng Nộp Đơn:
Ngày Hôm Nay
MM
/
DD
/
YYYY
Chữ Ký Điện Tử
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of City of Boston. Report Abuse
Google Forms