Оценка психо-физического состояния
Номер пациента
Your answer
Сообщите, пожалуйста свои данные
Возраст
Your answer
Вес (килограммы)
Your answer
Рост (сантиметры)
Your answer
Верхнее артериальное давление
Your answer
Нижнее артериальное давление
Your answer
Пульс (ударов в минуту)
Your answer
Расскажите, пожалуйста, про свое зрение
Имеются ли у Вас какие-либо хронические заболевания глаз?
Если у Вас была травма глаз, напишите, пожалуйста, какая это была травма
Your answer
Оцените качество вашего зрения по итогам тестирования
Каковы, по-вашему, основные причины ухудшения зрения?
Носите ли вы очки или контактные линзы?
Есть ли у вас близкие родственники, которые носят очки?
Как вы относитесь к контактным линзам?
Какими способами предупредить заболевания глаз пользуетесь лично Вы?
Как часто вы посещаете окулиста?
Какие, по Вашему мнению, витамины, сохраняющие здоровье глаз, должны входить в повседневный рацион и в каких продуктах они содержатся?
Your answer
Как часто вы употребляете продукты, богатые витаминами, нужными для здоровья глаз?
Your answer
Сколько времени в сутки вы проводите за компьютером, планшетом и/или смартфоном?
Сколько времени в сутки вы проводите на свежем воздухе?
Оцените, пожалуйста, свое самочувствие
Отметьте, пожалуйста, те ответы, которые лучше всего характеризуют то, как Вы чувствуете себя В ДАННЫЙ МОМЕНТ. Над вопросами долго не задумывайтесь.
нет, это не так
пожалуй так
верно
совершенно верно
Я спокоен
Мне ничто не угрожает
Я нахожусь в напряжении
Я испытываю сожаление
Я чувствую себя свободно
Я расстроен
Меня волнуют возможные неудачи
продолжение вопроса о том, как Вы чувствуете себя В ДАННЫЙ МОМЕНТ.
нет, это не так
пожалуй так
верно
совершенно верно
Я чувствую себя отдохнувшим
Я встревожен
Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения
Я уверен в себе
Я нервничаю
Я не нахожу себе места
Я взвинчен
продолжение вопроса о том, как Вы чувствуете себя В ДАННЫЙ МОМЕНТ.
нет, это не так
пожалуй так
верно
совершенно верно
Я не чувствую скованности, напряженности
Я доволен
Я озабочен
Я слишком возбужден и мне не по себе
Мне радостно
Мне приятно
Отметьте, пожалуйста, те ответы, которые лучше всего характеризуют то, как Вы чувствуете себя ОБЫЧНО. Над вопросами долго не задумывайтесь.
почти никогда
иногда
часто
почти всегда
Я испытываю удовольствие
Я очень быстро устаю
Я легко могу заплакать
Я хотел бы быть таким же счастливым, как и другие
Нередко я проигрываю из-за того, что недостаточно быстро принимаю решение
Я обычно чувствую себя бодрым
Я спокоен, хладнокровен и собран
продолжение вопроса о том, как Вы чувствуете себя ОБЫЧНО
почти никогда
иногда
часто
почти всегда
Ожидаемые трудности обычно очень тревожат меня
Я слишком переживаю из-за пустяков
Я вполне счастлив
Я принимаю все очень близко к сердцу
М не не хватает уверенности в себе
Обычно я чувствую себя в безопасност
Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей
продолжение вопроса о том, как Вы чувствуете себя ОБЫЧНО
почти никогда
иногда
часто
почти всегда
У меня бывает хандра
Я доволен
Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня
Я так сильно переживаю свои разочарования, что потом долго не могу о них забыть
Я уравновешенный человек
Меня охватывает сильное беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service