ひらめき☆ときめきサイエンス応募フォーム
2022年10月29日(土)に開催されるJAMSTEC主催の『ひらめき☆ときめきサイエンス』(自然災害からわが街を守るため、『デジタル石碑ハカセ』に変身!)にご応募される方は、以下のフォームに情報の記入をお願いします。応募の受付完了は、フォームにご入力いただいたメールアドレス先へ折り返しご連絡さしあげます。
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Email *
メールアドレス(確認用の再入力)※応募受付などの連絡に使用します。
メールアドレスに間違いないか、必ず確認してください。
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氏名(例:山田 太郎) *
フリガナ(例:ヤマダ タロウ) *
在学する学校名(例:○○中学校) *
学年 *
性別 *
生年月日
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住所(都道府県市区町村番地※  (例: 高知県南国市物部乙200 *
電話番号(イベント当日に連絡が取れる番号をご入力ください) *
保護者からの参加同意の有無 *
保護者同伴の有無 *
保護者同伴の有の場合(見学(参観)者の氏名(フリガナ)を記入してください。)
海部駅からの送迎希望
※往復(海部駅⇔南部防災館)の送迎を希望される方は有としてください。
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10月29日(土)の開催が延期になった場合、予備日の12月10日(土)の参加可否 *
ご記入いただいた個人情報が、ひらめき☆ときめきサイエンス~ようこそ大学の研究室へ~KAKENHIプログラムの連絡・開催案内・保険加入のみに利用します。当日は、記録・広報のために実施の様子を写真等で撮影することがありますが、お名前を伏せたうえで、撮影した写真等を各種広報媒体で使用させていただく場合があります。
本システムの利用をもって、個人情報の提供に同意したものとします。
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