DIABETES PREVENTION FUN RUN 2019 | HOSPITAL SULTAN HAJI AHMAD SHAH
Email address *
BAJU
MEDAL
PETA LALUAN
UKURAN BAJU
NAMA *
Your answer
NO KAD PENGENALAN *
Your answer
NO TELEFON *
Your answer
ALAMAT *
Your answer
NAMA WARIS *
Your answer
NO TELEFON WARIS *
Your answer
SAIZ BAJU *
Dengan ini saya mengaku bahawa memahami dan akan mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan. Saya dengan ini mengaku tidak akan membuat sebarang tuntutan atas segala kecederaan, kemalangan, kehilangan, kerosakan atau kematian kepada penganjur berikutan penglibatan saya menyertai DIABETES FUN RUN 2019 | HOSPITAL SULTAN HAJI AHMAD SHAH *
Pembayaran secara online ke akaun :
06028010044930 BANK ISLAM KESUKES TEMERLOH

sila masukkan emel : wddhoshas@gmail.com di ruang emel makluman semasa pembayaran.

atau emelkan salinan slip pembayaran ke wddhoshas@gmail.com

Untuk pendaftaran secara terus (manual), sila berurusan di Diabetes One Stop Centre, Klinik Perubatan Am, Aras 3 Klinik Pakar Hospital Sultan Haji Ahmad Shah,Temerloh.

segala pertanyaan bolehlah hubungi wddhoshas@gmail.com
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service