Cuestionario de Muestras Energy Control 2019
USUARIO/A
1. Nick de usuario/a *
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2. Contacto (mail, teléfono)
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3. Edad *
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4. Género
SUSTANCIA
5. Alias de la muestra *
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6. Tipo de sustancia *
CONSUMO
7. ¿Has consumido parte de esta muestra? (si es que no pasa a la pregunta 14). *
8. ¿Por qué vía has consumido esta sustancia?
9. ¿Qué cantidad has consumido? (mg, ml, gotas, unidades)
Your answer
10. ¿Has mezclado con otras sustancias?
11. ¿Con qué sustancias lo has mezclado?
12. ¿Qué efectos te ha provocado?
13. Efectos secundarios
ADQUISICIÓN
14. Provincia donde has adquirido la sustancia *
Your answer
15. Tipo de proveedor *
16. ¿Cómo lo has adquirido? *
17. Precio (por gramo o unidad)
Your answer
18. Fecha de adquisición
MM
/
DD
/
YYYY
19. COMENTARIOS
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