Histórico de saúde e bem-estar
Antes de marcarmos a nossa primeira sessão peço-te que preenchas este questionário, vai ajudar-me a conhecer-te melhor e a perceber quais são os teus objectivos.
Email address *
Informações pessoais
Nome *
Your answer
Endereço de e-mail *
Your answer
Idade *
Your answer
Data de nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Altura (cm) *
Your answer
Naturalidade *
Your answer
Peso actual (kg) *
Your answer
Peso há 6 meses (kg) *
Your answer
Peso há um ano atrás (kg) *
Your answer
Gostaria que o seu peso fosse diferente? Se sim, quanto gostaria de pesar? *
Your answer
Informações sociais
Estado civil *
Your answer
Onde vive actualmente? *
Your answer
Tem crianças? Se sim, quantas? *
Your answer
Tem animais de estimação? *
Your answer
Profissao *
Your answer
Quantas horas trabalha por dia? *
Your answer
Informações de saúde
Quais as suas principais preocupações e/ou objectivos de saúde? *
Your answer
Em que altura da sua vida se sentiu melhor? *
Your answer
Alguma doença grave/hospitalização/lesões? Qual?
Your answer
Como é/era a saúde da sua mãe?
Your answer
Como é/era a saúde do seu pai? *
Your answer
Qual é a sua ascendência? *
Your answer
Grupo sanguíneo? *
Your answer
Como é o seu sono e quantas horas dorme por noite? *
Your answer
Tem obstipação/Diarreia/Flatulência? *
Your answer
Tem alguma alergias ou sensibilidade? Por favor descreva: *
Your answer
Toma suplementos ou medicação? Quais? *
Your answer
Tem algum tipo de ajuda, cuidador ou terapia em que esteja envolvida? Por favor descreva: *
Your answer
Que papel têm o desporto e o exercício na sua vida? *
Your answer
INFORMAÇÃO SOBRE A ALIMENTAÇÃO
Que alimentos ingeriu com mais frequência em criança? *
Your answer
Hoje em dia como é a sua alimentação? *
Your answer
A familia e/ou amigos apoiam o seu desejo de fazer mudanças alimentares e/ou no estilo de vida? *
Cozinha? Qual a percentagem de comida feita em casa? *
Your answer
De onde provém o resto da comida que consome? *
Your answer
Tem o vício do açúcar, café, cigarros, ou outro tipo de vício? *
Your answer
Qual a coisa mais importante que acha que devia fazer para melhorar a sua saúde? *
Your answer
Gostaria de partilhar mais alguma informação comigo?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy