Inscription Chalet 24-25-26 Août 2018
Prix pour la fin de semaine : 125$. Pour les Familles avec plus qu'un ados a inscrire contacter Yemina : yvenegas@lachapelle.me

Politique de Remboursement : Aucun remboursement (sauf pour cause majeure (maladie, mortalité familiale avec preuve écrite))

Informations Ado
Nom : *
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Prénom : *
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Date de naissance : *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe : *
Adresse : (#,Rue,Ville, Province,Code Postal)
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Courriel :
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# Assurance Maladie : *
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Date d'expiration (mois/année) : *
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Informations Médicales
Maladies ou autres : *
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Prend-t'il des médicaments ?
Si Oui, Précisez :
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Procédure à prendre (en cas de difficultés)
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Allergies Alimentaires *
Si oui, Précisez :
Your answer
Est-ce que l'ado a besoin d'un Epipen *
Si oui, il est de votre responsabilité de fournir l'epipen à votre ado *
Required
Informations Parents et Personne à contacter en cas d'urgence
Nom du parent ou tuteur de l'Ado *
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Prénom du parent ou tuteur de l'Ado : *
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Lien avec l'ado : *
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Courriel : *
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# De téléphone domicile : *
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# De Cellulaire : *
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Personne à contacter en cas d'urgence : ( Nom, Prénom ) *
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# De Téléphone : *
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Lien avec l'ado : *
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Autorisation et Consentement du titulaire de l'autorité parentale
Je soussigné (e) déclare que je suis le parent ou tuteur légal de l'enfant mineur ci-haut mentionné et qu'à cet égard, j'ai pleine autorité pour l'autoriser, par la présente, à participer aux diverses activités de la jeunesse de l'Église la Chapelle. Mon enfant a ainsi la permission de participer à l'activité ci-haut mentionnée. J'autorise par la présente les autorités médicales responsables à la Chapelle à prende les mesures nécessaires pour faire soigner mon enfant advenant que son état de santé le requiert, incluant des radiographies, tests de routine et/ou traitements. Dans l'éventualité où je ne peux être rejoint, je donne la permission au médecin choisi par la personne responsable à la Chapelle d'hospitaliser, administrer les traitements appropries et/ou de prescrire des injections, anesthésie et/ou chirurgie pour mon enfant. J'accepte de défrayer les coûts inhérents auxdits soins de santé et comprends et accepte que la Chapelle soit déchargées de toutes responsabilités advenant un accident quelconque durant l'événement ainsi que pour le voyagement, le cas échéant. Je reconnais que l'acceptation de la pésente autorisation et décharge de responsabilité dûment complétée est obligatoire et indispensable pour que mon enfant puisse participer aux diverses activités de la Chapelle. *
Required
Pour le paiement c'est à la table des dons le dimanche matin.
Voici les modes de paiement accepté: Débit, Credit, Chèque et argent comptant
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