資料請求・お問合せ
出願を希望される方は、各項目にご記入の上、「お問合せ・ご質問など」の欄に「出願希望」とご記入ください。出願書類をご送付いたします。

※携帯電話のeメールアドレスを記入される場合、「迷惑メール対策」にてPCメールの着信を拒否されている方は @kuhp.kyoto-u.ac.jp が受信できるように設定してからご記入ください。
※半角カタカナや(株)などの省略文字は文字化けの原因となりますので使用しないでください。
※ご送信いただいた「個人情報」は、資料および案内情報の送付以外の目的で使用することはありません。

お名前(漢字) *
(例:京都 一郎)*全角文字(英字は半角)でご記入ください。
Your answer
お名前(フリガナ) *
(例:キョウト イチロウ)*全角カタカナでご記入ください。
Your answer
性別 *
年齢 *
(例:32)*半角数字でご記入ください。
Your answer
ご所属
(例:京都製薬株式会社 臨床研究部 MSL課)*全角文字(英字は半角)でご記入ください。
Your answer
ご住所
郵便番号 *
(例:123-4567)*半角でご記入ください。
Your answer
都道府県 *
(例:京都府)*全角文字でご記入ください。
Your answer
市区町村・番地 *
(例:京都市左京区吉田近衛町1-1-1)*全角文字でご記入ください。
Your answer
建物名・部屋番号
(例:京都ビル7F)*全角文字でご記入ください。
Your answer
eメールアドレス *
(例:ichiro.kyoto@clip.kuhp.kyoto-u.ac.jp)*半角文字でご記入ください。
Your answer
eメールアドレス(確認・再入力) *
Your answer
案内パンフレットの送付をご希望されますか? *
お問合せ・ご質問など(出願を希望される方は、「出願希望」とご記入ください)
*全角文字(英字は半角)でご記入ください。
Your answer
各項目にご記入いただきましたら、『送信』ボタンをクリックしてください。
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 京都大学医学部附属病院. Report Abuse - Terms of Service