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アルコール依存症家族ネットワーク（アルカネット） 入会申込書
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正会員 （家族または家族会・ 年会費1000円・ 総会議決権あり）
賛助会員 （支援者・依存症本人・その他誰でも・年会費一口 1000円／何口でも可 ・意見表明可能・総会議決権なし）
準会員 （家族または家族会・年会費無料 ・１年以内に正会員または賛助会員に切り替えを検討する ・総会議決権なし））
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性別 （個人の場合）
女性
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郵便番号（123-4567）
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電話番号 （012-3456-7890）
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メールアドレス
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個人で申し込まれる場合
①どんな立場ですか？ （複数選択可）
アルコール依存症本人の配偶者（パートナー含む）
アルコール依存症本人の親
アルコール依存症本人の子
アルコール依存症本人の兄弟姉妹
アルコール依存症本人
支援者（医療）
支援者（その他）（この下の「その他」欄にくわしくご記入ください）
Other:
個人で申し込まれる場合
②所属している団体があればご記入ください （複数可）
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団体で申し込まれる場合、
連絡担当者氏名
Your answer
団体で申し込まれる場合、
連絡担当者の連絡先（住所・電話番号・メールアドレス）※上記と同一の場合は省略可
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その他 入会のきっかけや、ご自身の家族会についてなど、なんでもご自由にご記入ください
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入会申込書ご記入ありがとうございました。
一番下の送信ボタンを押してこの申込書を送って頂いた後、理事会の承認を経て、ご入会となります。結果をお知らせするまでに少々お時間を頂きますが、ご了承ください。
アルコール依存症家族ネットワーク アルカネット 連絡先：alc.kazoku.net@gmail.com
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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