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O' Classico - 1h - 85€ + déplacement
O' Bambous - 1h - 85€ + déplacement
AMMA assis - 30min - 40€/pers. + déplacement (min 2 personnes)
Lifting japonais (visage) - 1h - 90€ + déplacement
Réflexologie plantaire - 40min - 45€ + déplacement
Seniors Care - 1h - 70€ + déplacement
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Nous vous invitons à prendre connaissance de celles-ci au préalable sur notre site
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