3. 申请人的中文姓名 （须为实名：姓氏及名字）：

6. 申请人所居住之国家及城市 （请填：国家+城市，例如：中国香港）

7. 申请人的教育程度：

8. 申请人的职业：

10. 申请人电话号码 （有WhatsApp，請填寫區號，如香港為+852-...)：

12. 申请人 电邮地址 （方便课程联络）：

14. 如您是《努力试课程》的毕业生，希望重温课程，请于下栏提供 学员编号，如忘记了编号，请填 LPC-999, 请注意申请人姓名必须正确，让本中心跟进确认：

15. 申请人年龄： 

16. 您现在照顾有特殊需要的孩子（以下简称 “孩子”）的名字、年龄及性别（如有多个一名孩子，请顺序填写，例如：小明（7岁，男）。如没有，请填写 "没有“：

17. 申请人与孩子的关系 ：

18. 计划完成《努力试（网上华语）课程》/《努力试课程》（实体）或 已经完成  《努力试（网上华语）课程》 /《努力试课程》（实体） 的日期：

19. 已完成《努力试（网上华语）课程》/《努力试课程》（实体），现报名参加《环球 努力试课程延伸会员》：

20. 孩子现在就读学校（或儿童中心）及课程类别：

21. 孩子接受医生诊断或学前儿童发展评估结果 （ 如还未曾评估，请填写“没有”）：

22. 上述的诊断或评估日期：

23. 上述的诊断或评估机构名称  （ 如还未曾评估，请填写“没有”） ：

24. 曾经接受过的训练和治疗：

25. 请简述孩子的情况及需要：

26. 课程及延伸会员报名须知及协议
请确认你同意本课程及延伸会员报名须知及协议 :

27. 购买《努力试课程》书籍一套 （本课程学员必备教材）：

29. 申请人确认上述所填资料无误, 并提交报名。